课件：心血管疾病的观察护理.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 高 血 压 观察要点—— 1 血压 呼吸 脉搏 瞳孔 意识 2 尿量及外周血管灌注情况 3 用药效果及副作用 4 有无并发症 高 血 压 护理问题：潜在并发症：高血压危象 护理措施： 1.指导病人正确服用降压药物。 2.根据血压遵医嘱调整降压药物。 3.观察病人有无精神过度紧张、过度疲劳、寒冷刺激、大量饮酒等诱发高血压危象的存在，发现后及时报告医生处理。 4.血压急剧升高者，立即卧床休息，保持镇静，遵医嘱给予有效、迅速的降压治疗。 5.做好心理护理，避免精神紧张，情绪激动，帮助病人认识病情。 心 力 衰 竭 由疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生一系列的症状和体征。 急性者以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿。 典型症状为：粉红色泡沫痰、不同症状的呼吸困难。 呼 吸 困 难 患者主观上感觉呼吸费力，查体可见呼吸次数增多，频率快且幅度大。心脏病的呼吸困难多为渐进性，逐步加重。 一、运动性呼吸困难：正常人在剧烈运动时也有呼吸困难的感觉，但停止运动后很快恢复。心脏病人在常人不会发生呼吸困难的活动量时出现症状，而且恢复慢甚至不恢复。 二、端坐呼吸：患者表现不能平卧或不能长时间的平卧，常斜靠位或端坐位，双下肢垂于床边。 呼 吸 困 难 三、阵发性夜间呼吸困难：又称“心源性哮喘”，见于患者从睡梦中惊醒感到呼吸极度困难，即从卧位改为端坐位甚至站立位，症状才能逐渐缓解。 四、急性肺水肿：最严重的一类呼吸困难，可以影响患者生命，需要紧急处理。患者表现为极度呼吸困难，端坐呼吸，明显的缺氧，咳粉红色泡沫样痰。 观察要点：观察呼吸困难的程度、紫绀程度、持续时间、伴随症状、生命体征及尿量的变化、治疗效果。 呼 吸 困 难 护理问题：呼吸困难 护理计划： 1.保持病室安静，给予必要的生活护理，减轻体力活动，卧床休息，使心肌耗氧量减少。 2.协助患者调整舒适体位，已有心力衰竭病人保持半卧位，发生急性肺水肿给予端坐位，保证患者安全。 3.根据缺氧程度调节氧流量。一般2-4L/min,急性肺水肿病人应吸入经30-50%酒精湿化的氧气。 4.严格控制输液速度及食入量，准确记录出入量。 呼 吸 困 难 5.遵医嘱给予抗心衰药物治疗，观察药物副作用。 6.及时予以安慰和疏导病人烦躁情绪，以此降低交感神经兴奋性，减慢心率、减少耗氧量，从而减轻呼吸困难。 7.注意保暖。 紫 绀 紫绀，指粘膜和皮肤呈青紫色。常描述有口唇紫绀，甲床紫绀。 观察要点：进行性改变及末梢循环 护理计划： 1.及时治疗原发疾病。 2.遵医嘱正确给氧。 3.注意保暖。 体 液 过 多 护理措施： 1.评估引起体液过多的原因及水肿的部位和程度。 2.鼓励病人经常自己翻身，1次/2h，按摩骨突出处。 3.避免腿部及踝部交叉重叠，可垫软垫。 4.保持床单位整洁，衣服宽松。 5.遵医嘱给予强心、利尿药，注意观察药物疗效。 6.准确记录出入量，维持液体平衡。 7.给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的低盐饮食。 8.向病人讲解饮食与水肿的关系。 活 动 无 耐 力 护理措施： 1.评估病人的活动耐力程度。 2.指导病人形成规律休息的习惯。 3.与病人共同制定活动计划，避免血栓性静脉炎。 Ⅰ级：体力活动不受限。日常活动不出现 Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，一般日常的活动可出现心悸、乏力、心绞痛症状，休息后缓解。 Ⅲ级：体力活动明显受限。休息时无症状，较轻的日常活动可出现明显的心悸、气短、呼吸困难、乏力、心绞痛等，休息较长时间后可缓解。 Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也出现心悸、气短、呼吸困难、乏力、心绞痛等，稍活动后症状明显加重。 活 动 无 耐 力 4.指导病人掌握活动的限度，出现不适症状立即停止。 5.指导病人使用环境中的辅助设施：如床栏杆，过道里的扶手。 6.心脏病急性期绝对卧床休息。 知 识 缺 乏 护理措施： 1.评估病人对疾病知识缺乏的程度、理解能力及文化水平。 2.讲解疾病的病因、诱发因素。 3.讲解有关药物的用法、作用及副作用的观察。 4.讲解急性期卧床休息限制活动的重要性。 5.根据病情给予合理的饮食指导。 6.鼓励病人提出问题。 焦 虑 护理措施： 1.评估病人焦虑的原因及程度。 2.多余病人沟通，鼓励病人说出心中感受，给予安慰。 3.加强巡视病房，了解病人需要，帮助病人解决问题，使病人感到安全。 4.病房保持安静舒适。 5.嘱家属多关心病人。 高 血 压 护理—— 1.督促或协助病人按时服药。 2.指导病人避免引起血压增高的诱因。如：吸烟、精神紧张、环境刺激等。 3.病人有血压急剧升高、头晕或眩晕症状发生时，应立即卧床休