课件：神经外科镇痛镇静专家共识.ppt

共识意见9：目前尚无证据支持何种镇痛镇静药物最适合脑损伤患者。目前常用于重症脑损伤患者的镇痛镇静药物包括丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼和吗啡。（证据级别低、推荐级别弱） 共识意见10：当预计将于短时间内进行意识评估时，低剂量丙泊酚持续静脉注射可能是合理的选择。而当预计近期无需进行意识评估时，咪达唑仑则可能是合理的选择。（证据级别低、推荐级别弱） 共识意见11：对于超短效阿片类药物瑞芬太尼和高选择中枢α-2受体激动剂右美托咪定在脑损伤患者中的应用，尚需进一步研究证实。（证据级别低、推荐级别弱） 共识意见12：现有证据不支持重症脑损伤患者预防性应用大剂量麻醉镇静药治疗。当其他内科和外科治疗手段仍不能控制患者颅高压时，可选择大剂量麻醉镇静药作为挽救性治疗措施。（证据级别低、推荐级别弱） 共识意见13：脑损伤患者的低温治疗过程中应辅助镇痛镇静和肌肉松弛药物。临床应用中需注意的是切忌单独以肌肉松弛药物辅助低温治疗。（证据级别中、推荐级别高） 共识意见14：低温治疗常用镇静药物为咪达唑仑和丙泊酚，常用镇痛药物为芬太尼。冬眠合剂可用于低温治疗辅助用药，应注意患者循环状况。（证据级别低、推荐级别弱） 谢 谢！ THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可疑明确指出的是，并非所有脑损伤患者均存在严重意识障碍，疼痛评估并非绝对没有可能实施。例如，收治于ICU进行术后监测的开颅手术患者，临床医师不应由于担心镇痛药物的副作用而忽视对疼痛的评估和处理。现有指南不推荐单独以生命体征变化作为疼痛评估方法，但可作为辅助手段，用于发现潜在的疼痛。现有证据表明，常规进行疼痛评估可改善综合ICU患者临床转归，缩短机械通气时间和ICU滞留时间。 对于能够表达的患者，疼痛主诉量表化工具是主要的疼痛评估工具。对于存在表达障碍的患者，应采用疼痛行为学评估系统。虽然目前尚缺乏这种疼痛评估常规是否适用于脑损伤患者的确切证据，但是考虑到潜在的效益和低风险程度，应针对脑损伤患者建立相似的疼痛评估常规。 加强镇痛镇静监测的主要目的在于避免镇静过深。2013年SCCM镇痛镇静指南推荐，对于机械通气患者，可采用镇静药物的每日中断策略（DIS）或浅镇静策略。近期有研究探讨了针对脑损伤患者的DIS，结果发现每日中断镇静药物后患者应激激素明显升高，多数患者颅内压明显升高，颅内血流动力学和脑代谢指标发生明显不良变化。因此，对重症脑损伤患者实施DIS可能会引起病情恶化，这应引起临床医师的重视。在病情需要停用镇痛镇静药物时，应加强监测，避免对颅内血流动力学和脑代谢造成不良影响。 共识意见4：重症脑损伤患者接受镇痛镇静治疗的过程中，应建立多元化监测理念。当患者出现意识变化时，应仔细鉴别原因，尽一切可能发现颅内病情变化。（证据级别中、推荐级别强） 共识意见5：应建立重症脑损伤患者定时意识评估常规，其中应包括意识评估量表（如GCS）、瞳孔观察和神经系统体检。应建立神经系统影像学检查的标准。（证据级别高、推荐级别强） 共识意见6：应建立重症脑损伤患者镇静深度监测和疼痛评估常规。（证据级别高、推荐级别强） 共识意见7：针对非脑损伤患者群体的研究提示，信度和效度最好的镇静深度评估工具包括RASS和SAS。对于存在主观表达障碍的非脑损伤患者，推荐应用疼痛的行为学评估系统，其中信度和效度最好的包括BPS和CPOT。对于脑损伤患者，有研究显示NVPS可行。可选择这些镇静和疼痛评估工具应用于重症脑损伤患者。（证据级别低、推荐级别弱） 共识意见8：重症脑损伤患者实施DIS的有效性和安全性尚有待进一步研究证实，目前不宜广泛开展。停用镇痛镇静药物时，应加强监测和评估。（证据级别低、推荐级别强） 3.镇痛镇静药物选择 脑损伤患者镇痛镇静药物的选择应遵循两个基本原则，即对中枢神经系统无附加损害且药物作用能够快速消除。脑损伤患者常用镇痛镇静药物包括丙泊酚、苯二氮卓类、巴比妥类和阿片类药物。近年来，右美托咪定应用于脑损伤患者的研究逐渐增多。到目前为止，尚无研究证实任何一种镇痛镇静药物具有绝对的选择优势。表2列出了这些镇痛镇静药物的主要药理学特点，表3列出了其对颅内外血流动力学的影响。 表2 脑损伤患者常用镇痛镇静药物的药理学特点 药物 消除半 清除率 表观分布 血浆蛋白 代谢途径 活性代谢产物 mg· 衰期（h) mgmin ·Kg﹣1 容积L/Kg 结合率（%) 丙泊酚 7.2 24 6.6 98