课件：肾穿刺活检术及其并发症赵洪雯.ppt

无症状性血尿：畸形红细胞尿，临床诊断不明 无症状蛋白尿：持续1g/d，临床诊断不明 隐匿性肾炎？ 肾活检的适应证 急性肾衰竭 无法确定其病因 CKD患者肾功能急剧恶化 慢性肾衰竭 不明原因肾功能不全 已经明确诊断为CRF，需要寻找病理改变为肾移植做准备 肾活检的适应证 移植肾 肾功能进行性减退而原因不明时 严重排异反应决定是否切除移植肾 疑原有肾脏病在移植肾中复发 肾活检的适应证 肾活检的禁忌证 绝对禁忌证：明显的出血性患不能纠正者 相对禁忌证: 精神异常或不能合作者 孤立肾 萎缩肾或一侧肾功能已丧失者 活动性肾盂肾炎、肾结核、肾积水或积脓、肾脓肿或肾周围脓肿 肾动脉瘤或肾肿瘤 多囊肾 妊娠晚期、重度肥胖或严重腹水者 尚未控制的心力衰竭、严重高血压 严重贫血、血容量不足 禁忌证与穿刺 水平密切相关 肾穿刺活检—适应症的扩大 慢性肾衰竭肾脏已有缩小 既往认为：成功率低、危险大、并发症多、正常结构消失、意义不大 现认为：采用彩超定位自动活检枪细针穿刺安全、大多取材可，并发症少。对部分患者能明确肾脏病变类型，对继发性肾炎的治疗和延缓肾功能不全进展有积极作用。特别是对肾移植受者的选择有重要价值 肾穿刺活检—适应症的扩大 儿童： 一般认为儿童肾病综合征大多为微小病变，激素敏感，由于儿童不配合、顾忌并发症，所以常在激素治疗无效时才考虑肾活检 我们认为：由于穿刺技术及安全性的提高，基础麻醉下可顺利安全完成肾活检，不必等待激素治疗后再活检，可早期发现肾脏的其它病理改变，便于指导早期的诊断和治疗 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 肾穿刺活检—适应症的扩大 肉眼血尿： 既往认为：肉眼血尿是肾穿刺活检的禁忌症 我们认为：只要不是严重血尿，目前的穿刺活检方法加重血尿的可能性很小，如凝血三项正常、血压控制好可以常规穿刺 肾穿刺活检—适应症的扩大 重度腹水： 既往认为：穿刺时间长，病人难以耐受长时间俯卧位，所以列为相对禁忌症。部分医师采用仰卧位侧穿，易损伤腹膜漏腹水。 我们的经验：重度腹水伴有肾脏病常急需肾活检明确诊断。侧卧常规方法穿刺，因操作简化、时间短，病人可耐受，与普通病人并无差别 肾穿刺活检—适应症的扩大 孤立肾： 既往认为：穿刺并发症多，孤立肾穿刺风险较大所以列为相对禁忌症 我们认为：由于技术方法的改进，并发症发生率已很低，可以慎重进行肾活检，在权衡利弊后决定是否穿刺 重复肾穿刺 激素敏感性肾病综合征，如微小病变或轻度系膜增生肾炎，多次复发后变为激素抵抗怀疑病理类型转变时 重症肾小球疾病，如新月体肾小球肾炎及重症IV型狼疮肾炎，治疗好转后重复肾穿刺以了解肾组织恢复情况，制定后续治疗方案 狼疮肾炎的病理类型常随全身系统性狼疮活动、治疗缓解而转型，有必要重复肾穿刺 激素治疗无效病例为追踪病变进展，估计预后也需重复肾穿刺 肾穿刺活检—适应症的扩大 经皮肾穿刺活检（简称肾穿刺）：是目前国内外最普遍的肾活检方法 开放肾活检：需外科手术，暴露肾下极，直视下取肾组织:如我科活体供肾肾活检 腹腔镜肾活检 肾穿刺活检的种类 经皮肾穿刺活检 负压吸引针穿刺----需两人操作 自动活检枪穿刺 超声引导局麻下自动活检枪穿刺 超声引导全麻下自动活检枪穿刺---无痛肾穿 自动活检枪及穿刺针 自动活检枪及穿刺针 自动活检枪穿刺 活检枪穿刺获取的肾组织 儿童及痛阈低者无痛肾活检 全麻穿刺十分必要：小儿及痛阈低患者精神高度紧张，配合程度低，啼哭、呼吸频率快，肾脏活动度大，甚至穿刺瞬间乱动等，影响局麻下穿刺成功率，而且可能发生严重的穿刺并发症，如肾周血肿、肉眼血尿、误穿其它脏器等 全麻＋局麻：全麻深度相对浅，多数患儿仍有异动，局麻可以避免 肥胖患者无痛肾活检 肥胖患者全麻穿刺风险：舌根后坠，呼吸抑制 迅速、准确完成穿刺：缩短全麻时间，降低呼吸抑制风险 严密监测呼吸：做好应急准备 肾功能不全及血透者无痛肾活检 减少麻醉药品剂量：肾功能不全，药物代谢慢，常规剂量可能抑制呼吸，苏醒时间延长 延长穿刺--血透间隔 无肝素透析 适当推迟下床活动时间 移植肾活检 移植肾表浅，较自身肾脏穿刺容易 穿刺定位：避开肾门处及髂血管，避开肠管 局部麻醉 穿刺后局部压迫止血 肾穿刺活检前准备 解除患者紧张情绪，以取得其配合：了解肾活检目的、意义和操作程序，训练其呼吸及屏气动作，练习床上排尿 检查凝血功能，了解有无出血倾向 控制血压 必要时输血使Hb达到80g/L以上 肾穿刺可能的并发症 肉眼血尿：我科发生率仅为不足1％ 肾周血肿：卧床休息、制动，无严重不良后果 腰痛：发生率低，持续１月左右多消失 误伤其它脏器：实时超声引导穿刺，可能性极小 未穿到肾小球，无法完成诊断 其它：动静脉瘘、肾破裂、感染等，发生率极低，