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预拌砂浆企业备案申请表 申请企业承诺： 申请单位已完全满足预拌砂浆备案要求，本申请表所填信息及附件均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任；自提交申请书之日起已做好充分准备，随时可接受生产条件审查和产品抽样检验。如有任何虚假，受理机关可终止受理，申请企业自动撤销备案申请；如因虚假材料引致法律责任，概由申请企业承担，与受理机关无关。 法定代表人（签名）： 申请企业（盖章）：??? ? ???????????????????????????????????????????????????????????? 年 月 日 一、基本情况 企业名称 深圳市**建材有限公司 单位地址 深圳市**区**街道**社区**路 邮寄地址 （邮资到付） 法定代表人 王** 电话 136****0000 传真 8378**00 联 系 人 李** 电话 8378**11 手机 136****1111 资质证书编号 无（干混砂浆企业填无） 注册资金 2000 万元 生产线 2 条 5+4 年生产能力 45 万吨 营业执照编号 4403015011204** 产品注册商标 无 仪器设备设施是否满足生产、检测预拌砂浆要求 ??是 □否 近3年基本情况 2011年 2012年 2013年 本公司被抽检不合格次数 0 次 0 次 0 次 本站点被抽检不合格次数 0 次 0 次 0 次 预拌混凝土产量 30 万m3 35 万m3 39 万m3 预拌砂浆产量 0 万t 0 万t 0 万t 按时完成省散办信息平台的信息录入、及时变更情况 ?是 □否 按时向市、区建设主管部门和市协会报送数据情况 ?是 □否 注：1.近3年包含申请当年。 2.公司指资质对应的所有站点。 3.本申请表须正反打印，且加盖骑缝章。 二、工程技术及经济人员情况 姓名 性别 身份证号 社保电脑号 学历 专业 职称 李** 男 321***19**0101**** 60**720831 研究生 材料学 中级 实验员 实验员 三、生产及检验仪器设备（必备）明细表 仪器（设备）名称 规格（型号） 制造企业 购买日期 校检日期 压力试验机 300kN 深圳市**机械公司 2010年1月 2013年5月 四、核验情况 备案核验人员情况 姓名 性别 年龄 学历 专业 职称 工作单位 联系方式 综合评定 核验人员签名： 年 月 日 申请单位负责人签名（职务）： 年 月 日 市建设主管部门意见 （公章） 年 月 日