神经病学病历分析.doc

一、 患者女，82岁。因突发意识障碍、右侧肢体活动障碍1天入院。患者于入院当天做家务时突然倒地，呼之不应，右侧肢体不能活动，无口吐白沫，无四肢抽搐及二便失禁，即来院急诊。追问病史，患者有高血压病、冠心病、房颤史十余年，平时口服地奥心血康等药物。体格检查：T36.60C??? P76次/分?? R22次/分?? BP150/90mmHg两肺呼吸音略粗，未闻及干湿罗音。心浊音界向左侧扩大，HR80次/分，律不齐，各瓣膜未闻及杂音，腹平软，双下肢无浮肿。神经系统检查：昏睡，呼之能睁眼，双眼向左侧凝视，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射灵敏。右侧鼻唇沟略浅，伸舌不合作。颈软，右侧肢体肌张力大于左侧，肌力检查不合作，左侧肢体见自主活动，右侧肢体未见自主活动，右侧Babinski(+)、Chaddock(+)。左下肢病理征（-）。脑膜刺激征（-）。辅助检查：EKG：房颤，室率82次/分，ST-T改变。?头颅CT如图：??分析思考：1.? 请写出定位及定性诊断及诊断依据。2.?? 需与什么疾病鉴别？3.??? 治疗原则是什么？?答案 1.诊断⑴脑栓塞????? ⑵冠心病慢性心房颤动。定位分析：患者突然意识障碍，双目向左凝视，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体偏瘫，右侧病理征（+），病灶定位于左侧大脑半球，结合CT检查结果提示位于左侧额颞顶枕部。定性分析：患者起病快而突然，数秒内即发展到高峰，发病前无明显诱因及前驱症状，临床表现为意识障碍、右侧肢体活动障碍，患者既往史中有多年冠心病房颤史，具备栓子形成的条件。故考虑缺血性脑血管病，诊断脑栓塞成立。2.鉴别诊断：（1）脑血栓形成：起病较缓慢（以小时和天计算），多于安静状态下起病，呈进行性发展，多无意识障碍。既往可有TIA发作史，有动脉硬化基础。本例患者起病急骤病意识障碍，有栓子形成基础，故考虑脑栓塞。（2）脑出血：发病过程较急（以分钟和小时计算），有情绪激动、用力、血压骤升等诱发因素，伴明显头痛、呕吐，CT上可见相应部位的高密度影，可排除。（3）蛛网膜下腔出血：发病较急（以分钟计算），头痛明显，常有剧烈呕吐，体检可见颈项强直，但可无局灶性神经功能缺失表现，头颅 CT：蛛网膜下腔出血、脑室、脑沟可见高密度影，该患者无以上特点，不予考虑。3.治疗措施：(1)一般处理：主要是对症治疗，维持生命征，处理并发症。包括调控血压、吸氧保持呼吸道通畅，减轻脑水肿、防治感染、上消化道出血、防治深静脉血栓形成、维持水电解质平衡等。（2）抗凝治疗。??? (3)脑保护治疗。??? (4)中药制剂活血化瘀。?? （5）康复治疗。? 二、 患者男，45岁。因突发头痛、抽搐、右肢体活动障碍2小时入院。患者入院前2小时工作中突然出现剧烈头痛，并伴恶心呕吐，休息十余分钟头痛仍加重，并出现意识障碍、呼之不应，双眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，约5分钟抽搐停止，但小便失禁，无法言语，左侧肢体可见自主活动，右侧肢体无自主活动，即来院急诊。体格检查： T36.5 oC ,??? BP190/115mHg，HR80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，意识模糊，右利手，眼球向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，右鼻唇沟浅，口角左歪，右侧肢体肌张力正常，腱反射活跃，右侧肢体坠落试验（+），痛刺激右肢体无反应，左侧肢体肌张力、腱反射均正常，并有自主活动，右侧巴氏征（+）。左侧病理征均为（-），颈软，克氏征（-）。既往史：患者有高血压史5年，平时服用（不规则）降压药，血压控制在150/90mHg,否认有慢性头痛、头晕，否认有长期咳嗽、咳痰、低热等症状。辅助检查：心电图：窦性心律头颅CT检查如图所示???分析思考：1.???????? 请写出定位及定性诊断及诊断依据。2.??????? 需与什么疾病鉴别？3.?????? 治疗原则是什么？?答案：1.? 高血压性脑出血定位分析：患者出现头痛呕吐，提示颅内压高或脑膜受损，脑膜刺激征阴性提示颅内压增高可能性大。意识障碍、眼球看向病灶侧而无脑干受损表现，提示大脑半球广泛受损，双侧额纹对称，右鼻唇沟浅，口角左歪提示左侧皮质脑干束受损，右偏瘫并右侧巴氏征（+）提示左侧皮质脊髓束受损，结合头颅CT定位于左侧基底节区。定性分析：患者中年，急性活动状态下起病，数分钟达高峰，临床表现主要是头痛呕吐、痫性发作、意识障碍、右肢体活动障碍，既往有高血压病史，头颅CT检查见左侧基底节区高密度影，故考虑出血性脑血管病，诊断高血压性脑出血可成立。?2.需与以下疾病相鉴别：(1)脑栓塞：可急性起病，迅速出现局灶性神经功能缺失、意识障碍等，但一般起病急骤，瞬时即达高峰，既往有栓子来源的基础疾病如心脏病并房颤、严重骨折等，头颅CT在24