常用心血管药物的使用及注意事项.doc

常用心血管药物的使用及注意事项 一 、利尿剂 利尿剂根据其作用强度分为袢利尿药（强效）、噻嗪类利尿药（中效）、保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药（低效）。利尿剂广泛用于心力衰竭和高血压的治疗，并在这些疾病的治疗中发挥着举足轻重的作用。初期作用机制主要是减少血容量，使心排血量减少而降低血压；后期作用机制为降低血管平滑肌内钠离子，减少Na＋-Ca2＋交换，从而使细胞内钙离子浓度降低，降低了血管张力。现代高血压治疗中，噻嗪类利尿剂占有重要的地位。但在绝大多数情况下，均推荐采用小剂量的噻嗪类，主要是氢氯噻嗪6.25～25mg/d，因此类药物的副作用呈剂量依赖性，在这种剂量下较少引起电解质紊乱，很少引起明显的代谢异常。大量的循证医学证据表明吲达帕胺作为长效的噻嗪类利尿剂有确切的降压效果和预防脑卒中作用，可减轻左室肥厚，不影响糖脂代谢。其襻利尿剂仅用于高血压伴肾功能不全的患者。 在心力衰竭治疗中，利尿剂是缓解患者症状的最有效药物之一。通常从小剂量开始，如呋塞米每日20mg，氢氯噻嗪每日20mg，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1kg。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，此时剂量效应曲线已达平台期，再增量只会增加副作用。呋塞米能增加水、钠、氯、钾、钙、镁、磷等的排泄，与噻嗪类利尿药不同，呋塞米等袢利尿药存在明显的剂量－效应关系。随着剂量加大，利尿效果明显增强，且药物剂量范围较大。短期用药能增加尿酸排泄，而长期用药则可引起高尿酸血症。随着利尿剂作用的发挥，尿量的增加，应注意补充电解质，在静脉用药治疗急性心力衰竭时尤其应注意。对于慢性心力衰竭，常与ACEI合用，对重度心力衰竭患者，目前还推荐使用小剂量的螺内酯，螺内酯作为醛固酮拮抗剂，可抑制心肌重塑，从而延缓心力衰竭的进展。在利尿剂的使用过程中，需注意以下问题： 1、电解质紊乱（低钾、低钠、低氯、低钙、低镁）是伴随着利尿剂的利尿作用的常见副作用，在大剂量、长疗程、应用襻利尿剂的情况下尤其容易发生，且低钾和低钠血症最常见。低钾血症可以引起乏力、心律失常、肠蠕动紊乱（甚至肠麻痹）、洋地黄过量；低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷；低钙血症引起心律失常、肌肉痉挛、抽搐等；低镁血症引起心律失常。用药时药物剂量应个体化，从最小有效剂量开始，然后根据利尿反应调整剂量，以减少水、电解质紊乱等副作用的发生。每日用药一次，应早晨服药，以免夜间排尿次数增多。 2、体位性低血压或血压下降：利尿剂引起血压的变化常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用襻利尿剂的情况下。与降压药合用时，后者剂量应酌情调整。在心力衰竭患者应用利尿剂情况下加用ACEI时，为避免首剂低血压的发生，需要从小剂量开始，必要时在停用利尿剂1～2天后加用ACEI。 3、血尿酸升高、痛风：是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。在心力衰竭患者比较常见。应定期测定血尿酸水平，必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇。 4干扰糖代谢：噻嗪类利尿剂可干扰糖代谢，抑制胰岛素的作用而使血糖升高。 5、脂质代谢紊乱：为大剂量长期应用利尿剂的不良反应。表现为甘油三酯和胆固醇升高，必要时采用调脂药物治疗。 6、诱发肾功能不全：噻嗪类利尿剂可使肾小球滤过率降低，导致肾功能不全，故在肌酐清除率25ml/min时应慎用。 7、长期服用安体舒通在男性可致男性乳房发育、阳萎、性功能低下，在女性可致乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调、性机能下降。 8、耳毒性 大剂量静脉注射强效利尿剂时，有时可发生耳鸣、听力下降或暂时性耳聋等症状，这与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变或与耳蜗管内基底膜上的毛细胞受损有关。 9、随访检查：①血电解质，尤其是合用洋地黄类药物或皮质激素类药物、肝肾功能损害者；②血压，尤其是用于降压，大剂量应用或用于老年人；③肾功能；④肝功能；⑤血糖；⑥血尿酸；⑦酸碱平衡情况；⑧听力。 二、β受体阻滞剂 最常用的分类方法是将β-阻断剂分为：选择性、非选择性和具有a-受体阻断作用的β-阻断剂。非选择性β-阻断剂同时竞争性阻断β1和β2受体；而选择性β受体阻断剂对β1受体亲和力高于β2受体，因此，也称为选择性β1受体阻断剂。但是，药物对β受体的选择性随着剂量的增加减弱或消失。还有一类β阻断剂同时通过阻断a1-受体产生扩张外周血管作用，如卡维地洛和拉贝洛尔。 某些药物还可能出现激动剂样作用，称为内在拟交感活性。具有内在拟交感活性的药物可以引起心率加快等不利作用，应该避免选用该类药物，包括：吲哚洛尔、醋丁洛尔和氧稀洛尔等。 另外一种分类方法是将β-阻断剂分为亲脂性和亲水性。亲脂性药物口服吸收迅速完全，能进入中枢神经系统，但是具有首过效应，口服生物利用度低，半衰期短，如美托洛尔和普萘洛尔。亲水性药物口服