护理文书书写规范-PPT课件.pptVIP

护理文书书写规范 是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。 减轻临床护士书写护理文书负担 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务 密切护患关系，提高护理质量 ★ 及时 ★ 准确 ★ 客观 ★ 完整 ★ 规范 具体要求： 使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。 内容简明扼要、重点突出，表述准确，不主观臆断：文字工整，字迹清晰，语句通顺，避免重复，标点符号正确，书写者签全名。 护理文件记录应在患者入院后按要求完成。 具体要求: 书写过程出现错别字，用原色双横线划在错别字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，之后修改的用红色在双横线上方书写，不得以刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。 实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期;进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。 体温单 医嘱单 手术清点记录 患者护理记录 护理评估单 血糖监测单 血液透析治疗记录单 一、体温单内容及要求 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。 内容包括： （一）楣栏 （二）一般项目 日期 住院日数 手术/分娩后日数、时间 手术日期用阿拉伯数，手术当日为0开始计算，连续写10天，若在10天内，进行了第二次手术，则将第一次手术天数做为分母，第二次手术的天数作为分子填写 1、40℃-42 ℃之间的记录 蓝色或黑色碳素笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等； 时间的记录均用阿拉伯数字按12小时制填写×时×分；(如13:40入院则在相应时间栏内些一时四十分） 除入院需填写具体时间外，其他均不填写。 2、体温测量数量 一般病人：每日测一次体温； 新入院病人：每日测两次体温，连续测三天； 39℃以上者：每四小时测一次体温； 37.5 ℃以上者：每日测四次体温； 体温正常三天后恢复每日测一次，脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数相同，特殊情况遵医嘱执行。 3、体温、脉搏、呼吸绘制 口温——用蓝色“●”表示 腋温——用蓝色“×”表示 肛温——用蓝色“○ ”表示 体温不升——在体温描述栏35℃一下写“不升” 相邻的两次符号之间用蓝线相连 物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红虚线与降温前温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）患者因外出进行诊疗等原因未测T者应交下一班补测并记录。当日未测者应在35°C以下纵向注明“外出”，之间不连线。 脉搏——用红色“●” 心率——用红色“○” 心率与脉搏重叠——用红色“ ” 相邻的两次符号之间用红线相连 。 脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红线斜线填满 脉搏超过150次/分用红笔以数字形式纵向记录在相应时间格内 （四）特殊项目栏 血压 出入量 小便 大便 大便次数 记录频次 新入院患者应当日测一次并记录，若为下肢血压应标注L 记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内，不足24小时尿量的记录方式为小时数，尿量，如8h：60；尿失禁用“﹡”表示。 记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足24小时者按实际时数记录。 记录方式： 小时数：入量 小时数：出量 如：入量：18h：2500 出量：18h：1500 24小时总结时，仍在输液者计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明“余液**ml”：交班者已清空本班引流瓶（袋）的，技及时记录，避免统计量的误差。每日记录12h小结，24h总结，统一用蓝黑笔书写。统计时间不足24h的，按实际时数记录，如“10h总入量**ml”. 记录患者前24小时的大便次数， 无大便——“0” 灌肠——“E” 灌肠后大便一次——“1/E” 灌肠两次后大便三次——“3/2E” 灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次——“1 2/E” 大便失禁或人工肛门——“﹡” 记录频次 新入院当日测量一次并记录，有特殊医嘱按医嘱测量并记录 新入院患者当日应当测量身高并记录 记录单位为厘米（cm） 可作为需观察增加内容和项目，记录皮肤情况、管理情况、活动能力。 （五）页码 页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写 二、医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当