课件：超声引导下动静脉穿刺置管PPT课件.ppt

Mariantina?F,?Andreas?G,?Vasilios?,?et?al. Crit?Care?Med.?2011,39(7):?1607-1612 成人颈内静脉置管 超声VS常规 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 超声引导提高颈内静脉穿刺置管的成功率 Crit Care. 2006; 10(6): 175. 安 全 性 传统技术穿刺 PK 超声引导穿刺 开展该项技术的必要性 血管穿刺置管是一项临床基本技能，操作的成功率取决于患者解剖结构、合并症及操作者水平等。急诊医学科总体业务量逐年增加，随着可视化技术的发展，特别是超声技术在急诊、临床麻醉、重症医学中的使用，超声引导下血管穿刺的临床应用日趋增多,超声被誉为现代医生的“第三只眼睛”。 精细操作 精细解剖 精确定位 急诊医学科动静脉穿刺置管有关临床应用： 1.持续监测动脉血压； 2.血气分析，ACT； 3.危重病人CVP监测； 4.Swan-Ganz导管监测； 5.PiCCO监测； 6.ECMO； 7.外周静脉穿刺困难； 8.大量、快速扩容通道； 9.长期输液，静脉给药（化疗、高渗、刺激性等）； 10.胃肠外营养治疗； 11.血液灌流、血液滤过、血浆置换等血液净化技术； 12.经股动脉主动脉内球囊加压； 13.经颈动脉区域灌注； 14.心电引导床边心内膜紧急临时心脏起搏术； 15.其他。 新技术应用方案 适应证： 所有的血管穿刺置管，包括中心静脉、周围静脉穿刺置管，血液净化治疗，各种危重病人监测（持续监测动脉血压，CVP监测，Swan-Ganz导管监测，PiCCO监测等），动脉穿刺置管，经股动脉、桡动脉的介入治疗等。 禁忌证： 同血管穿刺禁忌症，如凝血功能障碍，穿刺点附近感染，血管栓塞等，不合作，燥动不安的病人。 风险处置预案： 1.肺与胸膜损伤:插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无明显临床症状，气压小于20%可不做处理，但应每日做胸部X线检查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。 2.动脉及静脉损伤:动脉损伤及静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加压5-15min。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。 3.神经损伤:常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。 4.胸导管损伤:左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。 5.纵隔损伤:纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。 6.空气栓塞:预防的方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。 7.导管栓子:导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。 8.导管位置异常:置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。 9.心脏并发症:如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。 10.静脉血栓形成:可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。 11.空气栓塞:除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h。 12.折管:多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外2-3cm，并用胶布加固。 13.导管阻塞:防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液