医疗机构放射诊疗安全防护自查表.docVIP

PAGE PAGE 4 附表1： 医疗机构放射诊疗安全防护自查表 医院（章） 填报日期： 年 月 日 医院名称 联系人及电话 地 址 邮 编 放射诊疗许可情况 有（ ）无（ ） 发证时间 从事放射治疗的放射工作人员数 持放射工作人员证数（或健康证明数） 职业健康体检人数 个人剂量监测人数 医学物理人员 专职医学物理师人数 ；具有大型医用设备上岗合格证人数 。 永久性籽粒 插植治疗 开展永久性籽粒插植治疗：是（ ）否（ ）；专用的治疗计划系统：有（ ）无（ ）；测量粒子源活度的剂量仪：有（ ）无（ ）；辐射防护检测仪表：有（ ）无（ ）。 放疗场所 机房 间，有安全警示标志机房 间，有工作状态指示灯 间。 设备 设备数量 大型医用设备配置许可台数 建设项目审查情况 安全联锁情况 2010年状态检测情况 2010年治疗人次数 预评价审核 设计审查 竣工验收 检测台数 合格 台数 IMRT 加速器 钴-60治疗机 头部γ刀 体部γ刀 头部X刀 后装治疗机 质子治疗机 配 套 设 备 放疗剂量仪 有（ ） 台 无（ ） 放疗剂量扫描装置 （二维或三维水箱） 有（ ） 套 无（ ） TPS 有（ ） 无（ ） IMRT验证模体 有（ ） 无（ ） 模拟定位机 有（ ） 无（ ） 校准水模 有（ ） 无（ ） CT模拟机 有（ ） 无（ ） 个人剂量报警仪 有（ ） 无（ ） 规 章 制 度 各类人员岗位职责 有（ ） 无（ ） 各类操作规程 有（ ） 无（ ） 事故应急预案 有（ ） 无（ ） 放射治疗质量控制方案 有（ ） 无（ ） 填表人： 医院负责人确认（签字）： 卫生监督员复核（签字）： （备注：此表按由医院填写，一式两份，经卫生监督员复核后，一份存入卫生监督分户档案，一份上报上级卫生监督机构） 附表2： 江西省放射诊疗设备基本情况登记表 填报日期： 年 月 日 医院名称 医院等级 地 址 联系电话 设备名称 设备编号 生产厂家 最近校验日期 购进日期 所在科室负责人及电话 放疗装置所在场所（需注明具体楼层及房间） 主要参数 填表人： 医院科室负责人确认（签字）： 卫生监督员复核（签字）： （备注：此表按由医院填写，一式两份，经卫生监督员复核后，一份存入卫生监督分户档案，一份上报上级卫生监督机构）） 附表3： 放射诊疗设备检查情况汇总表 (卫监机构盖章) 　 检查 内容 设备 类别 设备 数量 大型医用设备许可情况 建设项目预评报告 审核数 建设项目设计审查数 建设项目竣工验收数 2010年设备 状态检测数 2010年诊疗 人次数 实许可数 应许可数 实做数 应做数 实做数 应做数 实做数 应做数 实检 测数 应检 测数 IMRT 加速器 钴-60治疗机 头部γ刀 体部γ刀 头部X刀 后装治疗机 质子治疗机 合 计 填表人：　 　　　　联系电话：　 卫监机构负责人确认（签字）： （备注：此表由负责专项检查的卫生监督机构填写，分别报上级卫生监督机构和同级卫生行政部门） 附表4： 医疗机构检查及查处情况汇总表 　 (盖 章) 　 检查 内容 医疗机构类别 开展放射治疗医疗机构数 取得放射诊疗许可证数 配备持有大型医用设备上岗证的医学物理人员机构数 开展永久性籽粒 插植治疗情况 违法行为查处情况 开展永久性籽粒插植治疗机构数 符合开展工作条件机构数 责令 限期 整改 警告 罚款 其他 机构数 金额 （万元） 三级医院 二级医院 其 他 合 计 填表人：　 　　　　联系电话：　 卫监机构负责人确认（签字）： （备注：此表由负责专项检查的卫生监督机构填写，分别报上级卫生监督机构和同级卫生行政部门）