迎接医院评审今年工作建议.ppt

迎 接 医 院 评 审今 年 工 作 建 议 姜 国 和  江 西 省 卫 生 厅 确 定 国家第二周期（江西省第三周期） 医 院 评 审 2013年3月开始实施 一、今年创建工作重要且紧迫 1. 从评审计分权重来看： 《评审办法》规定：评审周期内，卫生行政部门平时对医院管理、技术的评价，分值不低于下一周期评审总分的30%。 实际上参评的得分只是70%的有效分。 2.从评审资料期限来看 评审采用的是评审周期内各年度医院的水平、质量、效率、效益的信息； 评审坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的原则，重视医院持续改进的效果评价； 医院在提交评审申请材料前，要开展不少于6个月的自评工作。 3．从评审的内容及形式看 书面评价 信息评价 现场评价 社会评价 二、创建迎评的主要工作 工作1.修订《医院制度与人员职责》 ● 这次评审标准的绝大多数条款依据是卫生部2010 版《医院工作制度与人员岗位职责》 。 ● 卫生部2010修订的《制度与职责》，新增工作制 度85项，新增岗位职责29项。内容实质性修改 160多处。 ● 我省几乎所有医院的《制度与职责》都是2009年 以前制订的。 标准条款的评审结果 第一章至第六章评审结果判定 修订《制度与职责》基本要求： 依据：A.2010年卫生部颁发的《全国医院工作制度与人员岗位职责》 B.2008年以后卫生部和省卫生厅下发的规范性文件 结合本院实际，但不能忽略卫生行政部门刚性规定， 具体条款应更细而不应更粗。 具体工作程序： 将制度纲目分解到相关职能科室，编写初 稿，组织专门人员汇编 将制度初稿下发科室征求意见 将制度下发科室执行 全院开展学习制度、对照制度、 自查工作，改进工作活动 工作2:自查科室设置 《评审细则》规定：医院一、二级诊疗科目设置、诊疗技术能力符合省卫生厅规定的标准，至少保持在上周期评审时的水平。 上周期江西省三级综合医院标准规定： 内、外、妇、儿、眼、耳、口、皮、心、中、麻、康、感、急、重一级分科； 内科包括：心血管、呼吸、消化、血液、肾内、 神经在内的7个二级分科 外科包括：普外、心胸、脑外、骨科、泌外在内 的7个二级分科 妇科产科分设，儿科两个二级分科 （一）核查缺失专业 DRGs包含25个“主要疾病分类（MDC）”，疾 病分类反映了医院所能开展的的医学专业。 综合医院的基本职能涵盖20个疾病分类 如果某医院在某个疾病分类里没有病例，认定 为“缺失专业”； 要对照以下《基本职能》核查临床、医技学科建设情况，查出缺失专科 综合医院诊疗技术基本职能： 呼吸系统疾病及功能障碍 循环系统…… 消化系统…… 肝胆胰…… 神经系统…… 眼疾病及功能障碍 耳鼻口咽…… 肌肉骨骼…… 皮肤、皮下组织及乳腺…… 感染及寄生虫…… （二）核查低分专业 如果某医院某个专科的能力指数在国家、省 市、或同类同等医院排位后三分之一， 认定为“低分专业”； 要对照《三甲医院技术项目目录》，核查 各业务科室技术项目开展情况 如果某医院没有专业缺失，各专业的能力指 数没有“低分” ，认为该医院技术较 全、较强。 （三）针对缺失专业和低分专业，采取补救措施 或增设专科 或拓展技术 或理智放弃 （四）规范ICD10、ICD9编码 规范ICD编码才能适用DRGs分类器  ICD编码，技术性强，非专业人员难以胜任 疾病名称代码 原来分为：类目 3位数 亚目 4位数 9507个 今年三月开始扩增代码 6位数 22544个 应把疾病名称代码，设为电子病历书写引导 ICD编码要特别关注： 妊娠、分娩和产褥期妇女 出生28天内新生儿 早产、低体重儿 70岁以上老人 有并发症和伴随症患者 （五）