眼科眼眶甲状腺相关眼病分析.pptVIP

TAOThyroid Associated Ophthalmopathy －－－笔记 研究历史之一 Parry 1786年首先描述弥漫性毒性甲状腺肿和眼球突出 Graves 1835年报告一位甲亢女性眼球明显突出、睑裂闭合不全，睁眼时上方暴露巩膜 Von Basedow 1840年认为眼部表现是甲状腺病所致，眼球突出是眼眶内容物类似甲状腺一样肿大所致 Jone 1860年、Boddaert 1891年提出眶内组织水肿是甲状腺眼病的主要表现 研究历史之二 19世纪中期，颈自主交感神经兴奋引起甲状腺眼病的理论最盛行 1940年，Aird等发现了垂体因素 1936-1950,学者们提出垂体轴负反馈抑制理论 1962年Furth发现垂体全切除后，仍可发生甲状腺突眼 1976年Kourides等发现甲状腺相关眼病患者的TSH不升高。 命名渊源 Graves 1835年描述了毒性甲状腺肿的临床表现，因此多数学者称之为Graves病。 伴甲亢者，称之为Graves眼病 无甲亢者，称之为眼型Graves病 甲状腺毒性眼病、甲状腺机能异常眼病、促甲状腺性眼球突出 、内分泌性眼眶病、内分泌眼肌病 Weetman，1991年将各家命名统一为：甲状腺相关眼病，即TAO。 四种解释 1、TAO是甲状腺病的一部分 2、TAO是一种器官特异性自身免疫性疾病，不是由甲状腺病引起，而是免疫自身稳定机制紊乱引起异常T细胞对甲状腺和眼外肌的反应 3、促甲状腺激素和局限在眼外肌的异常免疫球蛋白相互作用，造成眼球前突。 4、眼外肌膜上结合的甲状腺球蛋白与眼、甲状腺的共同抗原发生反应而导致甲状腺相关眼病 发病机制 1.遗传因素：1910年曾报道一例新生儿TAO 2.细胞免疫：淋巴细胞及其因子、成纤维细胞 3.体液免疫：一种理论认为：眼外肌细胞、眶脂肪细胞、眼眶结缔组织等已显示有TSH受体；另一种认为眼外肌存在原发自身抗原，炎性细胞浸润并释放细胞因子，导致眼眶亲水性糖胺聚糖（GAG）增加，肌容积和眶脂肪容积增大、炎性水肿、肌肉损伤以及瘢痕形成。 4.其他因素：吸烟、缺氧等 病理机制 水肿、单核炎性细胞浸润、粘多糖沉积、脂肪变性。纤维增生和透明样变性。 炎性细胞大多为淋巴细胞、浆细胞和散在的肥大细胞；淋巴滤泡伴生发中心以及嗜酸性粒细胞罕见（多为IOIP表现）。 病变过程 早期，眼外肌间的结缔组织间隙间有较多淋巴细胞、浆细胞浸润→淋巴细胞被激活→产生淋巴因子→吸引其他炎性细胞进入病变区或刺激纤维母细胞→激活的纤维母细胞产生GAG →因滲透压作用吸收水分→间质水肿、肌间隙增宽。 将来或许可以考虑在疾病活动早期对T细胞进行抑制 早期纤维组织增生不明显，肌纤维本身不受影响；后期纤维母细胞增多，产生大量胶原纤维，部分或全部代替眼外肌，残存的肌肉也退变。眼外肌变短粗，失去作用 眶脂肪一般不受影响（现在比较统一的说法还是眶脂肪有增生）。组化染色示脂肪内无任何基质的增多。晚期由于纤维组织大量增生，脂肪间疏松的结缔组织隔增生增厚加宽，脂肪组织相应退变及减少、变硬 泪腺中有中等量炎性细胞浸润、间质内液体潴留，但无纤维化 视神经鞘膜一般不受侵犯。轴索神经纤维受损。 发病统计 年龄跨度较大，青年至老年均可发病，男女发生率几乎相等 小孩也可发生，眼睑退缩，但不倾向于发展成严重的眼病 成年组眼眶病中，TAO国内外均占第一位，约占20%。 TAO的眼征不能预示病程，也不能区分各种不同的甲状腺病。甲功正常、甲亢、甲减、甲状腺炎、甲状腺瘤等表现类似 双眼突出者占到80-90% 男性患者发病较重而且晚于女性患者。 发生过急性炎症的，是发病隐匿的演变为重症的机会的4倍 甲亢相关：一 甲亢者多为30-50岁女性，男:女＝1:4 甲状腺功能紊乱者，10-70%出现眼征。 仅有10-15%TAO可进一步出现更为严重的症状。 甲亢前后，有50%可出现临床表现、90%出现影像学表现 一般伴甲亢者多双眼发病，眼突较重，多见年轻女性；而无甲亢者，多单眼或双眼先后发病，眼突轻，无性别差异。 伴甲亢者，20%在甲亢之前出现TAO，而跟甲亢同时出现或在甲亢之后出现者各为40%；发病在1年以内者，22%自行缓解、22%保持不变、14%病情恶化。 甲亢相关：二 严重甲亢的十几、二十几岁的女性患者，也不倾向于发展成进行性眼病，严重突眼一般年龄较大。 实施甲亢碘放疗的患者，出现严重眼眶病和病情进一步发展的概率较高（尤其是已经发生眼眶病的），但不能否认把碘放疗作为甲亢治疗的一种合理手段。另一方面，早期彻底控制甲亢对TAO也至关重要。 甲状腺抑制药物可减少眼眶病的发生和减轻眼眶病的严重程度。效果类似于甲状腺全切除术 其他因素 胫前粘液水肿发生眼眶病的可能性增加，而且二者严重程度密切相关。杵状指和面部肿胀也同样