脑卒中重症监护.pptVIP

经颅多普勒超声（TCD） －在脑卒中病房的应用 * 经颅多普勒超声（TCD）是利用低频超声波的良好穿透性，经颅骨探测颅内血管血流速度和血流动力学的非创伤性检查方法。 主要用于检测脑底大动脉的血流速度和脉动性。 TCD的基本原理 * 脑血管病变是先由脑血管开始，进一步影响血流动力学，最后才是脑组织改变。 DSA、MRA检查血这病变，CT、MRI检查脑组织改变，而TCD检查脑血流动力学的变化，三者相互补充，不能代替。 TCD的作用 * 脑卒中的TCD表现 脑血管狭窄和闭塞 蛛网膜下腔出血继发脑血管痉挛 颅内压增高 脑动静脉畸形（AVM） 脑死亡 * 脑血管狭窄和闭塞 狭窄 闭塞 * 狭窄 脑血管狭窄表现为狭窄段血流速度增快，并且增加的程度与狭窄的程度有一定的关系，同时狭窄处出现异常血流频谱图－频谱紊乱、频窗充填、杂音频谱等，以及相应的血管杂音。 狭窄远端流速减低或倒流，脉动指数降低，狭窄近段流速减慢，脉动指数增高。 在狭窄形成速度较慢时可有明显侧支循环形成的表现，如大脑前、后动脉，前、后交通动脉、眼动脉的血流速度增加、减慢或方向逆转等变化。 * 闭塞 脑动脉闭塞在TCD上主要表现闭塞动脉血流信号消失，近段血流速度明显降低和相应的侧支循环。由于解剖变异，大脑前、后动脉血流信号检测不到时，作出大脑前、后动脉闭塞要非常慎重。 大脑中动脉近端和主干闭塞： *急性期：该处血流信号消失，对侧正常。大脑前动脉流速反映侧支循环 状况。与CT、MRI、DSA、SPECT比较可床旁即时提供可靠依据，使开展时间窗内溶栓再通治疗成为可能。 *（溶栓）再通重灌流期：TCD对判断脑梗塞后的脑血管再灌流的时间及 血流动力学变化颇有价值。溶栓有效，闭塞血管可即时再通重灌流。 * 蛛网膜下腔出血继发脑血管痉挛 表现为颅内血管血流速度明显增快，尤以大脑中动脉显著，血流速度增快的程度与血管痉挛和程度密切相关。这种流速增快与狭窄不同，多是几条血管速度都快，用解除血管痉挛的药后可以缓解。颈内动脉颅外段血流速度减慢，大脑中动脉与颈内动脉颅外段血流速度的比值明显增大，一般脑血管痉挛时介3.0~6.0之间，如持续大于6.0提示严重脑血管痉挛。 发生脑血管痉挛后，如血管自动调节功能完好，阻力血管反应性扩张，在TCD上血流速度增快的同时脉动参数明显降低。如在脑血管痉挛期间发现脉动参数明显增高，应注意有无颅内压增高的存在。 * 颅内压增高 颅内压轻度增高时，TCD正常或血流速度增快， 随颅内压增高，舒张期血流速度逐渐减低，收缩峰变尖，脉动参数显著增高，构成高阻力图形。 如颅内压接近舒张压水平，从舒服张末成分开始频谱的舒张部分消失，舒张期血流速度为零，频谱图仅见高尖的收缩峰。 颅内压升至等于或超过动脉压后，脑灌流压为零，TCD表现为： *舒张期逆行血流，平均流入和流出速度相等，净剩流速为零； *极小的收缩峰； *无信号，流速为零。 * 脑动静脉畸形（AVM） TCD主要用于识别供血动脉，提供定位诊断依据， 了解盗血的程度和范围 * 脑死亡 脑死亡时TCD可显示三种频谱图形，随着颅内循环的停止表现为三个阶段。 舒张期逆行血流图形 极小的收缩峰图形 无血流 * * * 脑卒中重症监护 * 脑卒中的重症监护 对脑卒中的危重患者进行全面系统的检查和细致的床边病情观察，连续或定期监测重要器官功能，加强护理，及时实施有效的治疗，以最大限度地挽救患者生命，减轻残废。 * 监护对象的评估 脑卒中重症监护的对象 对监护对象的评估 能揭示病情危重或预后不良的几种情况 有关脑卒中危重患者的评分方法 * 脑卒中重症监护的对象 重症脑卒中 主要是重症脑梗塞和出血量较大的颅内出血。前者主要指主干动脉闭塞造成的大面积半球梗塞，常累及二个脑叶以上，以及脑干较大面积梗塞；后者主要指出血量在30ml以上的脑出血或蛛网膜下腔出血。这些患者往往出现程度较重的意识障碍。 伴有严重合并症的脑卒中 严重的肺部感染、上消化道大出血、心或肾功能衰竭等合并症可以在脑卒中发生前即存在，也可能是脑卒中以后发生，它们的危重程度有时甚于脑部损害，可以直接导致患者死亡。 生命体征不稳定 当出现进行性血压下降、持续性高热、频繁发作的心律失常等，提示可能存在潜在的全身性疾病，需紧急处理。 需监护的特殊治疗 溶栓治疗，需对溶栓效果和溶栓可能出现的副反应实施监测；脑出血手术后需随时注意有无再出血情况等。 * 对监护对象的评估 有无危及生命的情况 这是需紧急处理的问题，主要是保证患者呼吸和循环功能处于一个相对下常的状态，为后续治疗提供保障。 有无严重的潜在性疾病与合并症 合并症多且严重的患者，预后往往不良，可能导致死亡增加，大大