课件：肺心病与肺动脉高压.ppt

慢性肺源性心脏病 六、实验室和辅助检查： 1. X线检查 除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；其横径与气管横径之比值≥1.07；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；右心室肥大征，皆为诊断肺心病的主要依据。个别患者心力衰竭控制后可见心影有所缩小。 2. 心电图检查　主要表现有右心室肥大的改变，如电轴右偏、额面平均电轴≥+90+、重度顺钟向转位、RV1+SV5 ≥1.05mV及肺型P波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为诊断肺心病的参考条件。在V1、V2甚至延至V3，可出现酷似陈旧性心肌梗死图形的QS波。　 3. 心电向量图检查 主要表现为右心房、右心室肥大的图形。 4. 超声心动图检查 通过测定右心室流出道内径（≥30mm），右心室内径（≥20mm），右心室前壁的厚度，左、右心室内径的比值(2 〉，右肺动脉内径或肺动脉干及右心房肥大等指标，以诊断肺心病。 5. 血气分析 肺心病肺功能代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症，当PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg,表示有呼吸衰竭。 6. 血液检查 红细胞及血红蛋白可升高。全血粘度及血浆粘度可增加，红细胞电泳时间常延长；合并感染时，白细胞总数增高、中性粒细胞增加。部分病人血清学检查可有肾功能或肝功能改变；血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化。除钾以外，其他多低于正常。 7. 其他　肺功能检查对早期或缓解期肺心病人有意义。痰细菌学检查对急性加重期肺心病可以指导抗生素的选用。 慢性肺源性心脏病 七、诊断： 1.?有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变; 2.?肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现,如P2A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝静脉返流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等； 3.?心电图、X线表现、心电向量图、超声心动图有右心增大肥厚的征象。 慢性肺源性心脏病 八、鉴别诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病：慢性肺心病与冠心病均多见于老年人，有许多相似之处，而且常有两病共存。冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病史，则更有助鉴别。体检、X线、心电图、超声心动图检查呈现左心室肥厚为主的征象，可资鉴别。慢性肺心病合并冠心病时鉴别较困难，应详细询问病史，并结合体检和有关的心肺功能检查加以鉴别。 风湿性心脏病：风心病的三尖瓣疾患，应与慢性肺心病的相对三尖瓣关闭不全鉴别。前者往往有风湿性关节炎和心肌炎病史，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心电图、超声心动图有特殊表现。 原发性心肌病：本病多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的X线表现。 慢性肺源性心脏病 九、治疗计划： 1. 肺心功能失代偿期 控制感染 　参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗生素。在没有培养结果前，根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗生素。院外感染以革兰阳性菌占多数；院内感染则以革兰阴性菌为主。或选用二者兼顾的抗生素。常用的有青霉素类、氨基糖甙类、喹诺酮类、及头孢菌素类，注意可能继发真菌感染。 控制呼吸衰竭 通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留，可用鼻导管吸氧或面罩给氧，必要时给予无创正压通气或气管插管有创通气。 慢性肺源性心脏病 控制心力衰竭 肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭的治疗有其不同之处，肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水肿消退，肿大的肝缩小、压痛消失，不需加用利尿剂。但对治疗后无效或较重患者可适当选用利尿、正性肌力药或血管扩张药。 利尿药：有减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿的作用。原则上宜选用作用轻的利尿剂，小剂量使用。如氢氯塞嗪25mg，1～3次/日，一般不超过4天；尿量多时需加用10％氯化钾10ml，3次/日，或用保钾利尿药，如氨苯喋啶50～100mg，1～3次/日。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米(furosemide)20mg，肌注或口腹。利尿药用后出现低钾、低氯性碱中毒，使缺氧加重，痰液粘稠不易咳出和血液浓缩，应注意预防。 正性肌力药：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物的耐受性很低，疗效较差，且易发生心率失常，这与处理一般心率失常有所不同。正性肌力药的剂量宜小，一般约为常规剂量的1/2到1/3量，同时选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，如毒毛花甙K0.125～0.25mg，或毛花甙丙0.2～0.4mg加于10％葡萄糖液内缓慢静脉推注。用药前应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应。低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作为衡量洋地黄类药物的应用和疗效考核指征。应用指征是：①感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿药不能得到良好疗效而反复水肿的心力衰竭患者；②以右心衰竭为主而