课件：儿童脓毒性休克诊治专家共识.ppt

MODS死亡率 MODS监护 监护： MODS病情隐匿、发展迅速、应密切观察 提高监测技术，加强动态监测 临床表现形式多样，可存在短暂病情稳定期 MODS独立于发病原因 MODS监护 器官功能监测： 血流动力学：心脏功能、尿量、胃肠粘膜Phi测定 呼吸功能：动静态胸肺顺应性、气道阻力、V/Q、 血气、VO2－DO2、弥散功能 消化功能：Phi、乳果糖/甘露醇双糖探针、D－乳酸 肝功能：GPT/GOT、凝血因子与蛋白合成、 视黄醇结合蛋白、前白蛋白、胆红素 肾功能：尿量、BUN、Cr、血电解质 凝血功能：凝血全套、D－二聚体 中枢神经：Glasgow评分、脑死亡评分 免疫系统: 包括感染的监测 水与电解、代谢及营养：血糖 氧输送的监测 治疗原则 1.迅速处理原发病,消除病因2.全面有效的脏器支持；维护脏器功能 3.调整机体内的免疫平衡，治疗炎症反应 4.在处理任何脏器功能不全的情况,应有全局综合的观点 治疗原则 器官支持治疗 器官替代治疗 器官替换治疗 MODS 死亡高危因素 两极年龄：小儿1岁 存在慢性系统疾病或脏器功能不全 MODS受累脏器数量 入院时危重评分 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 循环支持 (1)液体治疗： 脓毒性休克液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉，因有致急性肾损伤(AKI)和需要肾替代治疗的风险。 液体复苏时血管通路的建立尤为重要，应在诊断休克后尽早建立静脉通路(2条静脉)，如果外周血管通路难以快速获得，尽快进行骨髓腔通路的建立。条件允许应放置中心静脉导管。 ②继续和维持输液：由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日，因此要继续和维持输液。继续输液可用1／2～2／3张液体，根据血电解质测定结果进行调整，6～8h内输液速度5～10ml／(kg·h)。维持输液用1／3张液体，24h内输液速度2～4ml／(kg·h)，24 h后根据情况进行调整。在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH7.15即可。根据患儿白蛋白水平、凝血状态等情况，适当补充胶体液，如白蛋白或血浆等。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。 脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第1个6h内达到：CRT≤2S，血压正常(同等年龄)，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量1ml／(kg·h)，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压(CVP)8～12mmHg，中央静脉混合血氧饱和度(ScvO：)≥70％，心脏指数(CI)3.3～6．0 L／(min·m2)，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。 循环支持 (2)血管活性药物： 经液体复苏后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管活性药物提高和维持组织灌注压，改善氧输送。 ①多巴胺：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿。多巴胺对心血管作用与剂量相关，中剂量[5～9ug／(kg.min)]增加心肌收缩力，用于心输出量降低者。大剂量[10～20ug／(kg.min)]使血管收缩血压增加，用于休克失代偿期。根据血压监测调整剂量，最大不宜超过20ug／(kg.min)。 ②多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心输出量降低者。剂量5～20ug／(kg·min)。多巴酚丁胺无效者，可用肾上腺素。 ③肾上腺素：小剂量[0.05～0.30ug/(kg.min)]正性肌力作用。较大输注剂量[0.3～2.0ug／(kg.min)]用于多巴胺抵抗型休克。 ④去甲肾上腺素：暖休克时首选去甲肾上腺素，输注剂量0.05～1.00ug／(kg.min)，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。 脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第1个6h内达到：CRT≤2S，血压正常(同等年龄)，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量1ml／(kg·h)，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压(CVP)8～12mmHg，中央静脉混合血氧饱和度(ScvO：)≥70％，心脏指数(CI)3.3～6．0 L／(min·m2)，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。 循环支持 (2)血管活性药物： ⑤米力农：属磷酸二酯酶抑制剂Ⅲ，具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于低排高阻型休克。可先