课件：儿童脓毒性休克诊治进展病历.ppt

PICU要求更高 进一步监测如下指标并达标： 中心静脉压(CVP)8-12mmHg 中央静脉混合血氧饱和度(ScvO2)?70% （二）呼吸、循环支持 ABC治疗法则：开放气道（A）、提供氧气（B）、改善循环（C）。 1.呼吸支持：确保气道畅通（A），给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗（B）。如鼻导管或面罩氧疗无效，则予以无创正压通气或尽早气管插管机械通气。确保组织氧供。 在插管前，如血流动力学不稳定应先行适当的液体复苏或血管活性药物输注，以避免插管过程中加重休克。 如果脓毒性休克对液体复苏和外周正性肌力药物输注没有反应者应尽早机械通气治疗。 2.循环支持 （1）前负荷：通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷。 （2）心肌收缩力：应用正性肌力药以增强心肌收缩力 （3）后负荷：应用血管活性药物以调节适后负荷：适 宜的心脏压力负荷。 最终达到改善循环和维持足够的氧输送。 Systemic Vascular Resistance 外周阻力 Fluid volume 液体容量 Afterload Preload CO ＋ 液体复苏 － 利尿 ＋ 正性心肌肌力药物 － 负性心肌肌力药物 ＋ 血管收缩药物 － 血管扩张药物 血流动力学（大循环维持血压） 血液动力学（微循环改善组织灌注） 氧输送（DO2）=动脉血氧含量×心输出量(CO)×10 动脉血氧含量（CaO2）=1.36×血红蛋白（Hb) ×动脉血氧饱和度(SaO2) 氧输送(DO2)=1.36×Hb×SaO2×CO ×10 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 （1）液体治疗 ①第1小时快速输液：首剂首选等渗晶体液（常用0.9%氯化钠）20ml/kg，5-10min静注。然后评估体循环灌注改善情况（意识、心率脉搏、皮肤、CRT、尿量、血压等）。 若循环灌注改善不明显，则再予第2、3次液体，可按10-20 ml/kg，并适当减慢输注速度，1小时内液体总量可达40-60 ml/kg。 如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5%白蛋白。 接近成人体重的患儿液体复苏量为：每次晶体液500-1000ml或5%白蛋白300-500ml，30min内输入。 液体治疗 液体复苏期间严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部啰音（容量负荷过度）则停止液体复苏并利尿。 如有条件可同时监测CVP数值的动态变化，当液体复苏后CVP升高不超过2mmHg时，提示心脏对容量的反应性良好，可以继续快速输液治疗；反之，机体不能耐受快速补液。也可采用NICOM做被动抬腿试验评估患儿的容量反应。 第1小时液体复苏不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5-1g/kg纠正。 液体治疗 脓毒性休克液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉，因有致急性肾损伤和需要肾替代治疗增加的风险。 液体复苏时血管通路的建立尤为重要，应在诊断休克后尽早建立静脉通路（2条静脉），如果外周血管通路难以快速获得，尽快进行骨髓腔通路的建立。条件允许应放置中心静脉导管。 液体治疗 ②继续和维持输液：由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日，因此要继续和维持输液。 继续输液可用1/2-2/3张液体，根据血电解质测定结果进行调整，6-8小时内输液速度5-10 ml/kg.h。 维持液用1/3张，24小时内输液速度2-4 ml/kg.h，24小时后根据情况进行调整。 前三天液体尽量保持平衡，最大的正平衡不能超过20ml/kg。 液体治疗 在液体治疗和保证通气前提下，血气分析结果pH＜7.15可给予碳酸氢钠纠酸。 根据患儿白蛋白水平、凝血状态等情况，适当补充胶体液,如白蛋白或血浆等。 一般在扩容时，2-3次晶体后如不能改善，用1次胶体液。 （2）血管活性药物 经液体复苏后1-2次后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管活性药物提高和维持组织灌注压，改善氧输送。 ①多巴胺：用于血容量基本充足和心脏节律稳定的低血压和组织低灌注患儿。多巴胺对心血管作用与剂量相关。 中剂量5-9ug/ kg.min 增加心肌收缩力和降低外周血管阻力，用于低排高阻者。 大剂量10-20ug/kg.min 使血管收缩血压增加，用于血压降低的冷休克（低排低阻）。根据血压调整剂量，最大不宜超过20ug/kg.min 血管活性药物 ②多巴酚丁胺：正性肌力作用，剂量5-20ug/kg. min，用于心输出量降低者。多巴酚丁胺抵抗者，可用肾上腺素。 ③肾上腺素： 小剂量0.05-0.3ug/kg.min β-受体作用，正