急性冠脉综合征的药物治疗课件.pptVIP

北京市第二医院药剂科 肖浩 急性冠脉综合征（ACS）的药物治疗 急性冠脉综合征 急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndromes,ACS）:是由于不稳定斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致心肌缺血的一组进展性疾病。包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA），其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。  冠状动脉 正常心电图 未阻塞的管腔 血栓团块 ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现 通常由冠脉内部分阻塞的 血小板血栓形成引起 引起斑块破裂处GP IIb/IIIa介导 的纤维蛋白原交联性血小板聚集 GP IIb/IIIa 纤维蛋白原 动脉管壁 血小板 破裂的斑块 。 征。 ACS分类 稳定型 心绞痛 不稳定型 心绞痛 非Q波心梗 Q波心梗 STEMI UA/NSTEMI 动脉粥样硬化血栓形成 新术语 旧术语 斑块破裂 NSTE-ACS STE-ACS ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现 ST段持续抬高的急性冠脉综合征 非ST段持续抬高的急性冠脉综合征 血管腔 血管完全闭塞 心电图 心肌酶谱 CK－ MB 或肌钙蛋白 诊断 ST段抬高心梗 预后严重性 猝死 血管未完全闭塞 肌钙蛋白升高或不升高 不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 进展为ST段抬高心梗  治疗目的： 防止死亡 减少梗死面积或发生危险 预防再梗死和其它并发症 急性冠脉综合征病人的院内治疗 ACS患者主要治疗手段 抗缺血治疗：硝酸酯类, -R阻滞剂,钙拮抗剂,ACEI。 抗栓治疗：抗血小板、抗凝（阿司匹林、氯吡格雷、GPⅡbⅢa受体拮抗剂、肝素、低分子肝素、达肝素钠） 再灌注治疗：血管重建（PCI，CABG）溶栓（链激酶、尿激酶、rtPA） 控制危险因素：调脂治疗；降压治疗；降糖治疗 临床上约45-70%病人采用非介入性的单纯药物治疗 STEACS的治疗 目标：尽早、充分、持续开通梗塞冠脉，挽救频死心肌，保存心功能，降低死亡率。 方法：静脉溶栓、直接PCI、急诊CABG、辅助药物治疗 抗缺血治疗 硝酸酯类：硝酸甘油可以扩张静脉血管，减少回心血流量和降低心脏前负荷。高浓度时也能扩张外周阻力血管，故一般剂量对血压影响不大。硝酸甘油也能舒张肺血管，降低肺血管阻力，改善肺通气功能，可用于肺动脉高压和急性呼吸衰竭。舌下含服应用方便，1～2分钟即可起效，持续时间30～60分钟，疗效可靠。 单硝酸异山梨酯主要的药理作用是舒张血管平滑肌，扩张动脉和静脉血管，以扩张静脉为主。低血药浓度使静脉扩张，导致血液聚集外周，静脉回流减少，左室舒张末期压力降低。高血药浓度扩张动脉，降低全身血管阻力和动脉压，降低心室壁内压，改善心内膜下血流，减少心脏后负荷，从而改善心肌的供/需平衡。起始剂量用30mg，在12小时后再给予30mg。此后可使用60mg一日一次。硝酸酯类常见的不良反应有颜面潮红、搏动性头痛、血压下降和反射性心跳加快，尤其是老年人应注意体位性低血压的发生。硝酸酯类可舒张眼底血管而引起眼压增高，导致青光眼。为预防和减轻副作用，用药易从小剂量开始，采取卧位或坐位给药。 抗缺血治疗 -R阻滞剂：阻滞剂抗心肌缺血作用主要是由于降低心率和减弱心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量。减慢心率的同时使舒张期延长，有利于心室充盈和舒张期冠脉灌注。一般根据阻滞剂的1选择性、体内消除途径、是否具有内在拟交感活性和膜稳定作用进行分类。 ①选择性1受体阻滞剂：不是只与1受体结合，而是与1受体的结合力相对强于与2受体的结合。美托洛尔具有亲脂性，主张早期，在未能溶栓的患者中可减少梗死范围、降低短期死亡率。在已经溶栓的患者中可降低再梗死率与缺血率，若在2小时内还可以降低死亡率。阻滞剂的不良反应包括支气管痉挛、窦性心动过缓、房室传导阻滞、负性肌力作用、禁用于哮喘、高度房室传导阻滞、未经治疗的严重的心力衰竭、严重的外周血管疾病等。 ②非选择性兼有血管扩张作用的阻滞剂：卡维地洛具有和受体阻滞作用，目前用于治疗充血性心力衰竭和高血压的治疗。 抗血小板治疗 阿司匹林是不可逆的把血小板环氧化酶乙酰化，阻止血栓素A2的形成，而它是一个有力的血小板聚集刺激因子。氯吡