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三、护理诊断的陈述 三要素： P(Problem) 问题 E(Etiology) 原因 S(Sign or symptom)症状或体征 三部分陈述：三段式陈述(P+S+E) 二部分陈述：二段式陈述(P+E) 一部分陈述：一段式陈述(P) 三部分陈述法 PES公式 （P+S+E） P：护理诊断的名称(Problem) E：相关因素(Etiology) S：临床表现(Symptom) 多用于现存的护理诊断 体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关 eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关 二部分陈述 二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E) eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 有受伤的危险：与头晕有关 一部分陈述 一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P) eg：母乳喂养有效 [名称] 体温过高 [定义] 个体处于体温高于正常范围的状态。 [诊断依据] 主要依据 ：体温高于正常范围。 次要依据： 1、皮肤潮红、发热。 2、心率和脉搏增快。 3、可有抽搐或惊厥发生。 [相关因素] 1、 病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。 2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。 3、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。 4、年龄因素 新生儿或老年人。 举例： 五、护理诊断陈述中应注意的问题 使用统一的护理诊断 ● 一个诊断针对一个具体问题 ●要有充分的资料作为诊断依据 ● 明确找出每一个护理诊断的相关因素 ●勿将临床表现作为相关因素 ●“知识缺乏”的陈述 知识缺乏：缺乏……方面的知识 ●应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的 ●避免引起法律纠纷 书写护理诊断时的注意事项 避免将临床表现误做为相关因素 活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关 当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关”，需进一步收集资料 六、医护合作性问题 潜在的并发症(PC: potential complication) eg: 潜在并发症: 过敏性休克 合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。 合作性问题——潜在并发症（potential complication，PC） 概述： 1983年Lynda 提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类： 一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断； 另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。 合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。 注意：并非所有的并发症都属于合作性问题 表4-1 护理诊断与医护合作性问题的区别（以冠心病为例） 项目 护 理 诊 断 医护合作性问题 决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理 陈述的方式 胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常 缺氧有关 PC(potential complication) 预期目标 需要为病人确定预期 不需要确定预期目标 目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围 效果的标准 内能单独解决的问题