免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略王静课件.pptVIP

⑶血清学抗体检测 属于目前军团菌肺炎诊断最常用的方法。诊断标准为：双份血清抗体滴度４倍或以上增高；间接免疫荧光法（IFA)检测特异性抗体，效价≧1:128；试管凝集实验（TAT) ≧1:160;微量凝集实验抗体滴度≧1:160。初次检验时，单份效价达1:256以上亦有诊断意义，但特异性只有50-70%。 治疗 红霉素是治疗军团菌的经典药物，利福平效果亦好。新一代大环内酯类抗生素，如阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。 新奎诺酮类药物，如氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、斯帕沙星等对军团菌亦有较好的杀菌作用，奎诺酮类药物不干扰环孢菌素生物利用度和药物浓度，更适合治疗器官移植后并发军团菌感染患者。疗程７～10天。 肺结核病 结核分支杆菌是细胞免疫缺陷者并发感染最常见的病原体之一。在我国这样一个高结核感染率的国家，免疫损害患者更要高达警惕和重视结核病的激发和复燃。 ICH并发肺结核的临床和X线特点 ICH并发肺结核其临床表现复杂多变。 激素或其它免疫抑制剂药物干扰或掩盖结核病的症状和体征，使其发病和临床经过变得十分隐匿或不典型。 多数患者早期症状隐匿或轻微，突发高热起病，缺乏呼吸道症状，即使有咳嗽，以干咳为主，且病灶极易扩散，有报道器官移植患者的肺结核中肝、脾、骨髓、骨关节、皮肤受累达20－40％。 ICH并发肺结核的X线表现 以血型播散、支气管播散多见； 血型播散型肺结核近４０％患者病灶散在分布，疏密不一； 浸润型肺结核多呈现均匀一致的絮状或片状阴影，酷似急性细菌性肺炎，缺少成人肺结核的“多形态”特征，肺段分布差异不明显，中下叶及上叶前段等非好发部位一样常见； 伴发改变多，合并肺门或纵膈淋巴结肿大，或胸腔积液。 这些特点反应了免疫损伤，病灶增殖反应弱，不易局限的倾向。 诊断 结核病的诊断需要细菌学或组织学证据。鉴于ICH并发肺结核呼吸道症状少、排菌率低，创伤性诊断技术往往成为必要，其中以纤支镜检查最有价值。 经皮肺活检较纤支镜检查更易耐受，方便，快捷。 治疗 ICH并发结核病的化学治疗应当采用几种杀菌剂联合治疗的方案。 但受到患者耐受性、抗结核药与免疫抑制剂相互作用等的制约。选择个体化方案，合理化疗，亦可获得与非ICH一样的疗效。 肾移植术后并肺结核胸部CT 　　　　　　　胸CT示　两肺粟粒状阴影 肺真菌病 ICH 并发肺真菌病常见的有： 肺念珠菌 肺曲霉菌 肺隐球菌 肺毛霉病 肺组织胞浆菌病 糖尿病并肺部毛霉菌感染胸片及CT 图1 两性霉素B 治疗第7 天，胸部CT 示右上肺及左肺野散在分布斑片状或结节状高密度灶 图2 两性霉素B 治疗第12 天胸部X 线片见左肺门显著增大，左肺门区、左肺底及右肺多发棉絮状小斑片状阴影 图3 出院时胸部平片显示两肺无明显异常 诊断 ⒈症状和体征 易感患者常有持续性、不能解释的发热。呼吸道症状和体征一般较轻微。随着病情的进展和加重，咳嗽、咳痰增加，白色粘液痰常较黏稠，或由菌丝及真菌碎片组成的胶冻样小块状物，偶带血丝，可呈脓性。 支气管念珠菌病体征很少，严重病例可闻及湿罗音。 血源播散型常出现迅速进展的念珠菌败血症和休克，最终导致呼吸衰竭。肺外播散以肾脏、心肌最易感。 ⒉辅助检查 ⑴X线检查 随类型和病期不同而异。支气管炎型在X线上大多无异常表现，或仅有肺纹增深，偶见肺门淋巴结增大。 支气管肺炎型见两肺中下野弥漫性班片状、小片状或片状阴影，但很少累及整叶。 肺炎型则呈大量小片状及片状阴影，常波及整个肺叶，或有小片状阴影的大片状融合，甚至脓肿形成。可以在短期内迅速改变形态，一处消散，一处新出现或增加病灶。 ⑵病原学和组织学检查 由于念珠菌作为口腔的正常菌落，仅从咳痰标本中培养分离到念珠菌，甚至涂片中见到孢子和菌丝，仍不足以诊断支气管肺念珠菌病。 纤维支气管镜活检是诊断支气管肺念珠菌病的十分有用的技术。防污标本毛刷经纤支镜从下呼吸道采集分泌物或支气管肺泡灌洗液标本分离到念珠菌，涂片中见到大量真菌菌丝，是支气管肺念珠菌病的有力支持。 ⒉治疗 治疗应从整体观点出发，积极治疗免疫功能低下者的基础疾病，消除诱因，如其它抗菌药物及激素等在不影响其基础病治疗的前提下应尽可能停用或减量。 药物：氟康唑，伊曲康唑，两性霉素B,伏立康唑，卡泊酚净（科赛斯），两性霉素B脂质体 肺曲霉菌病