课件：肾盂输尿管边接部梗阻病例讨论.ppt

KUB+IVU: １,器质性狭窄　肾盂输尿管移行段截断状， 线状或小漏斗状 ?? ２,输尿管高位开口或肾旋转不良：除可见肾的位置形态异常外，输尿管口和位置异常行走或弯　等　易于辨认， ３,迷走血管或纤维索带压迫：常显示输尿管狭窄呈“腰状”或S状，或扭曲成角，牵拉突起，移位乖形态的异常，迷走血管的压迫可随体位改变发生变化， 而纤维索带压迫则显示狭窄段 相对固定， ?? GRP逆行尿路造影和经皮穿刺造影：在IVU时患肾不显影选择 CT+增强：可判断有无迷走血管跨越PUJ部， 核素扫描对上尿路梗阻的定性及定位诊断的敏感性为１００％，特异性96％ 鉴别诊断1.下腔静脉后输尿管 下腔静脉后输尿管 亦可引起上段输尿管梗阻而表现输尿管和肾盂积水。但其梗阻原因是腔静脉压迫输尿管，而非输尿管本身病变。IVU检查显示肾盂及上段输尿管扩张积水，输尿管呈“S”形，并向中线移位。如果IVU结果不满意，逆行造影有助明确诊断。 2.输尿管结石 肾盂输尿管连接处的结石也可引起肾积水，需与盂管交界处狭窄鉴别。输尿管结石多有阵发性绞痛和血尿病史。X线平片上可见输尿管行程有不透光影。IVU和逆行造影检查显示结石梗阻以上输尿管和肾盂积水，梗阻部位呈杯口状，阴性结石在梗阻部位有充盈缺损。CT检查对诊断比较困难的阴性结石有帮助。 ３输尿管结核 输尿管结核可因输尿管壁结核病变致输尿管狭窄。但输尿管结核很少是原发性的，均继发于肾结核。早期有结核的全身症状，如食欲不振、消瘦、盗汗、低热等，并有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。B超、IVU或逆行尿路造影检查除显示肾输尿管积水外，尚表现肾盂肾盏破坏并有空洞，输尿管呈串珠样狭窄改变，管壁僵硬，表面不光滑。 ４输尿管肿瘤 输尿管肿瘤可致输尿管梗阻，引起肿瘤以上输尿管扩张积水。但临床上以间歇性无痛性肉眼血尿为主要表现。尿液中肿瘤细胞阳性。IVU及逆行尿路造影显示输尿管管腔狭窄，内有充盈缺损，其下方扩张呈杯口状改变。 腹膜后纤维化 最易受压的腹膜后空腔器官为输尿管。输尿管受侵犯多在中下2/3交界部位，常为双侧，不对称病变。 主要包括内科药物治疗和手术治疗两种。 经验 UPJ进展隐匿，且进行性发展，发现不及时，肾功能 已有损害． 术后患肾功能恢复改善不明显／患肾萎缩， 术前需告之． UPJ是先天性病变，对于宫内诊断肾积水者应于小儿出生后复查，嘱出生后３周行IVU检查，对有轻度肾盂肾盏扩张可继续随诊观察３-6月，如有病情加重或有明显肾盂肾盏扩张，应于３周龄后手术较为理想 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 病历讨论 庆元县人民医院 外科 甲医生（泌尿外科住院医生）： 患者为青年女性，２年前无明显诱因出现左腰部酸胀，间断发作，不伴腹部，腰背部疼痛，无发热，恶心，呕吐等其他不适，６个月前感左腰而腹部酸胀加重，偶有放射痛，自发病以来，精神睡眠可，食欲可，二便如常，体重无明显变化。查体未发现明显异常，血便常规检查，肝肾功能及生化检查未见异常，胸片，心电图检查正常。 结合各项辅助检查结果： 尿常规：红细胞１３８／HP， B超：左肾形态饱满，皮质变薄，肾盏，肾盂扩张，下盏见多个强回声，伴声影，最大直径0.5 cm.。 KUB：左肾区约第三腰椎水平见散在多发高密度影。 IVU：左肾盏扩张，左肾盂积水下级达第４腰椎水平,其下方的输尿管管径正常。 印象为： 左肾盂积水，左肾下盏结石。患者年轻，病程较长，无乏力消瘦等症状，IVU示输尿管无占位性改变，故暂不考虑恶性病变。B超和KUB均未见输尿管结石，因此考虑为左肾盂输尿管连接部狭窄（UPJO／UPJ），致使左肾盂积水。 患者需要手术治疗，解除梗阻。 乙医生（泌尿外科主治医师） 同意甲医生的意见，患者各项术前检查完备，无手术禁忌证，应行手术治疗。 肾盂输尿管连接部狭窄为原发病变，梗阻原因多为该部位发育异常引起，起搏细胞电活动不能连续传递导致尿动力学的梗阻改变。 此外梗阻还见于输尿管起始部与肾盂高位连接，导致尿液排出不畅，本例患者IVU造影不支持此项病因。 纤维条索或迷走血管压迫而引起的梗阻术前不易明确诊断。病人未作CT，无法判断有无迷走血管跨越肾盂输尿管连接部，可手术探查， 迷走血管常见的是供给肾的动脉血管，应尽量保留，切断肾盂部，越过血管再重新吻合，UPJO导致左肾盂积水，继发左肾下盏结石，故不考虑ESWL和经皮肾镜取石(PNL)。 患者无泌尿系感染，可及早手术，手术方式可采用肾盂切开取石，肾盂输尿管连接部成形术。 丙医生（泌尿外科主治医师）： 两位医师的分析思路很清晰，治疗原则正确。 要补充的是，肾盂输尿管连接处狭窄是先天性常见的梗阻病变，见于各年龄组，儿童及男性发病更多，亦多见于左侧，双侧病变１０％－４０％。 目前