急性肺栓塞心电图的诊断和鉴别诊断.pptVIP

ST段改变-特点 出现的导联：ST改变多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V4导联，亦可见于V4R-V6R 形态改变： ST段压低相对多见，多为轻度压低，可作为心肌缺血及预后较差的指标 ST段抬高亦可见到，但抬高的幅度较少超过0.1mV，多与SⅠ、QⅢ、TⅢ并存 胸导ST段抬高在心电图上较难与急性心梗鉴别，结合其他心电图指标及病史、急诊超声快速识别右心负荷有助鉴别 ST段改变 肺性P波 肺性P波较少见，约2%～30% 如出现提示肺动脉主干栓塞或多支同时栓塞，肺动脉高压 典型改变 P波高尖 振幅在体导联＞0.25mV 振幅在V1导联＞0.15mV 肺性P波-机制 可能是急性栓塞导致右房扩张所致 但因肺栓塞常出现心动过速,故P波增高是由于心动过速抑或其他机制所致,不能肯定 肺性P波 心律失常 由于急性肺栓塞时肺通气/灌注比例严重失调造成低氧、低碳酸血症及右心受累，因此窦性心动过速、房性心律失常非常常见 窦性心动过速 ：窦性心动过速是最常见的心律失常，频率通常在100-125次/分 房性心律失常： 房性早搏、快频率房颤、心房扑动。多为一过性，随病情好转消失 其他心电图改变 V1导联呈QR或Qr型 右胸导联V4R～V6R呈QS或Qr型 rV1增宽，V1导联R/S1 SV5加深 SaVL加深 肢体导联低电压 全导联心电图正常 心电图评分系统 虽然标准体表心电图可用于急性肺栓塞的危险分层，但所有单一的心电图变化的敏感性和阳性预测值均偏低，限制了其临床应用 Daniel 等提出应用21分心电图积分系统评估肺血管栓塞的严重性 Daniel评分表 心电图特征 评分 窦性心动过速 2 不完全性右束支阻滞 2 完全性右束支阻滞 3 胸前导联T波倒置（按振幅） 0 V1 ＜1mm 1 1～2mm 2 ＞2mm 1 V2 ＜1mm 2 1～2mm 3 ＞2mm 1 V3 ＜1mm 2 1～2mm 3 ＞2mm 4 V1～V 4所有倒置＞2mm 0 SⅠ 0 QⅢ 1 TⅢ 1 SⅠQⅢTⅢ 2 Daniel评分 当评分10分时提示严重肺动脉高压 有研究显示评分≥3时敏感性70%，特异性59%，≥6时敏感性40%，特异性90% 对于怀疑肺栓塞的患者评分越高越有意义，较高的评分结合临床对肺栓塞的诊断非常有意义 溶栓疗效评价 只有在较大肺动脉的急性栓塞或产生血流动力学改变时才建议溶栓治疗 溶栓后出现下列改变认为溶栓有效 aVR导联R波振幅迅速下降 SⅠ变浅QⅢ减小或消失TⅢ倒置变浅 RBBB消失 溶栓疗效评价 溶栓后心电图T波发生普遍倒置或在原有T波改变基础上进一步加重 T波倒置主要发生在II、III、aVF、V1-4 导联 心动过速消失 QRS电轴左移 RaVR增高迅速下降至恢复正常 SV1～V5R挫折、粗钝消失 胸前导联T波直立数增加、ST段回基线 急性肺栓塞与冠心病心电图的鉴别诊断 急性肺栓塞与冠心病心电图的鉴别要点 心电图表现 肺栓塞 冠心病 电轴右偏 常见，占30% 可见但不常见 ST段压低 常见于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～4导联 较为常见；定位诊断 ST段抬高 可见于Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～4导联，约占11%，多1mm 变异性心绞痛、急性心肌梗死常见，常1mm；定位诊断 ST-T动态改变 左胸导联可见；右胸导联亦有报道 可见于各导联；定位诊断 P波增高 常见，可达47% 不常见 SⅠQⅢTⅢ、SⅠQⅢ或QⅢTⅢ 常见，约占30%～40% 不常见 急性肺栓塞与冠心病心电图的鉴别要点 心电图表现 肺栓塞 冠心病 一过性SⅠ加深 常见，占19.8% 不常见 T波倒置 常见，多见于胸前导联（V1～V6），以V1～V4为主，Ⅱ、Ⅲ、aVF及右胸导联亦可见到 定位诊断；急性前壁非Q波心肌梗死及前壁心肌缺血时可见胸前导联T波倒置 胸前导联T波倒置程度 多从右向左变浅 多从右向左变深 病理Q波 除Ⅲ、aVF导联 外，其他导联未见报道 Q波心肌梗死常见；定位诊断 急性肺栓塞与冠心病心电图的鉴别要点 心电图表现 肺栓塞 冠心病 束支传导阻滞 右束支传导阻滞常见 不完全右束支传导阻滞少见；急性心肌梗死时左束支传导阻滞常见 其他心律失常 窦性心动过速、房性心律失常多见 各种心律失常均能见到 运动试验 无结论，但系试验禁忌症 呈阳性，敏感性约占70% 溶栓成功后表现 电轴左移，SⅠ变浅，QⅢTⅢ好转,V1～V6 T波倒置加深 ST段抬高下降50%， 再灌注心律失常；T波倒置变浅或直立 肺栓塞诊断程序