急性冠脉综合征现代诊治-洪志斌课件.pptVIP

急性冠状动脉综合征 ——现代诊断与治疗;ACS的概念;1. 不稳定型心绞痛 2. 非ST段抬高的急性心肌梗死 3. ST段抬高的急性心肌梗死 ;ST段抬高;ACS的病理生理基础;稳定的动脉粥样硬化斑块; 不稳定斑块 亦称易损斑块。 特点：脂质含量多，约占总体积的40%以上，纤维帽薄，其胶原与血管平滑肌细胞较少，炎性细胞较多，易于破裂;不稳定的动脉粥样硬化斑块;急性血栓形成 当冠状动脉粥样硬化斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓 ;急性血栓形成 损伤较轻时，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主——白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI;急性血栓形成 损伤严重时，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓——红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高 ;ACS危险度分层;为什么要进行危险度分层？;为什么要进行危险度分层？;如何进行危险度分层;如何进行危险度分层;如何进行危险度分层;STEMI的诊断和处理;STEMI的诊断标准;尽可能作出相关诊断;明确鉴别诊断;STEMI的处理;A、一般处理;B、再灌注治疗;B、再灌注治疗;B、再灌注治疗;B、再灌注治疗;B、再灌注治疗;B、再灌注治疗;B、再灌注治疗;B、再灌注治疗;B、再灌注治疗;B、再灌注治疗;B、再灌注治疗;B、再灌注治疗;B、再灌注治疗;C、抗血小板治疗;1. 阿司匹林 用法和用量： 只要无禁忌症，所有患者立即服用，首剂150-300mg；3天以后50-150mg/d长期维持。;2.噻氯匹啶 作用：主要抑制ADP诱导的血小板聚集，促使血小板解聚。 用法和用量：开始用量250mg，2次/d ，连续一至两周后，改为250mg，1次/d，持续3个月。; 3.氯吡格雷（Clopidogrel） ① 该药比噻氯匹定起效快 ② 抗血小板活性强 ③ 其副作用明显低于噻氯匹啶与阿司匹林相近 ④ 是较佳的抗血小板药物 ; 3.氯吡格雷（Clopidogrel） 用法与用量：首次剂量为300mg，后改为75mg/d维持。;D、抗凝治疗;D、抗凝治疗;2.低分子肝素 已广泛使用于临床，其特点： ① 主要作用于血浆活化的第Ⅹ因子,使其灭活作用强度是普通肝素的2-4倍； ② 阻断活化的第Ⅹ因子较阻断凝血酶在抗血栓方面更有效；;2.低分子肝素 ③目前已有证据表明低分子肝素皮下注射与普通肝素静脉滴注比较在降低非ST段抬高的急性冠脉综合征患者的心脏事件方面更优于或有相同的疗效(FRAXIAS试验），建议可采用低分子肝素替代普通肝素。;3.一种新型的抗凝药物——水蛭素 ① 是直接凝血酶抑制剂的原体，有较肝素更强的抗凝血酶的作用； ② 缺点为其有效抗栓作用常与出血并发症相伴随，从而大大限制了该药得使用。 ;E、抗心肌缺血治疗;E、抗心肌缺血治疗;E、抗心肌缺血治疗;E、抗心肌缺血治疗;F、ACEI的应用;G、他汀类调脂药物应用;H、抗心律失常治疗;I、并发症及处理;NSTEMI和UA的诊断与处理;NSTEMI 和 UA的三大临床表现;加拿大心脏病学会的绞痛分级标准;（二）UA的诊断;NSTEMI的诊断;NSTEMI/UA危险度分层;NSTEMI 的危险度分层;UA 危险度分层;NSTEMI/UA的处理;A、非ST段抬高的ACS药物治疗; 1.GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂 ① GPⅡb/Ⅲa受体是各种途径诱发血小板聚集的最后共同通道； ② GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂具有特异性的抗血小板聚集和抗动脉血栓形成作用； ; 1.GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂 ③ 常在阿司匹林和肝素应用下加用GPⅡb/Ⅲa抑制剂； ④ GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂中最早应用临床的是阿昔单抗，为GPⅡb/Ⅲa受体的单克隆抗体。通过占据GPⅡb/Ⅲa受体的位置而阻断血小板聚集反应。; 1.GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂 ⑤ 多用于急性冠脉综合征介入性治疗前后，可明显降低ACS患者介入治疗后的心脏事件的发生率 ⑥ 目前认为GPⅡb/Ⅲa静脉制剂仅限于介入治疗的ACS患者 ; 2.低分子肝素 临床试验（ESSENCE、TMIⅡB 和 FRAXIS ）显示在非ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者中使用低分子肝素在降低心脏事件方面优于或等于静脉滴注肝素的疗效。由于其使用方便，不需监测凝血时间，故已主张用低分子肝素替代普通肝素治疗非ST段抬高的急性冠状动脉综合征。 ;1. 依据： ① 明确危险度分层，可发现10-15%的患者无严重冠脉狭窄，