课件：病毒性肝炎的诊治及预防.ppt

* 核苷(酸)类似物 Nucleoside(tide) analogue 为HBV DNA聚合酶和逆转录酶抑制剂，抑制HBVDNA的合成。 适应症：同IFN。 但适应人群更广，失代偿肝硬化、肝衰竭、肝癌等病人均可应用。 核苷（酸）类和干扰素类 核苷类药物直接抑制病毒复制 优点 能够直接抑制HBV复制 为口服制剂，使用方便 安全性较好 缺点： 会产生耐药性 疗程不确定 干扰素通过调节机体免疫力达到治疗目的 优点 疗程固定 缺点 不能直接抑制病毒 为注射制剂，使用不方便 副作用较大，禁忌症较多 难以耐受 国际1年注册试验：替比夫定和恩替卡韦具有强效病毒抑制作用 LAM ADV LdT ADV LAM ETV ETV LdT 数据不是来自头对头研究，设计及入选标准可能有差异 患者HBVDNA检测不到（%） HBeAg—阳性 HBeAg—阴性 40 12 67 73 60 59 90 88 Lai CL et al. N Engl J Med. 2007;357:2576?2588; Heathcote EJ et al. AASLD 2007 (Abstract LB6); Marcellin P et al. AASLD 2007 (Abstract LB2); Chang TT et al. N Engl J Med. 2006;354:1001?1010; Lai CL et al. New Engl J Med. 2006;354:1011?1020; * 口服核苷（酸）药物耐药位点 Yang H. 等. Hepatology 2003;38:705A; Lai CL 等 Hepatology 2003;38:262A 拉米夫定 恩替卡韦 替比夫定 恩曲他滨 V173L L180M A181V A184G S202I M204I M204V N236T M250V 阿德福韦 YMDD * 国内外指南对初始治疗药物的建议 2012 亚太地区指南 2010 中国指南 2012 欧洲指南 恩替卡韦和替诺福韦（我国未上市）具有强效的乙肝病毒抑制作用且有高耐药基因屏障。因此它们可明确作为一线单药治疗方案。 I：循证医学级别（IIIIII）； A：强推荐； B：弱推荐。 IA：恩替卡韦、替诺福韦（我国未上市） IB：拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定 在已上市的核苷（酸）类药物中，恩替卡韦（IA）为首选用药。 如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。 2012 亚太地区指南 2010 中国指南 * 丙型肝炎的抗病毒治疗 标准治疗方案： a干扰素＋利巴韦林(ribavirin) 标准剂量： 普通干扰素：3MU，tiw×6～12个月 或聚乙二醇干扰素(pegylated interferon) pegasys（a-2a）：180ug，qw×6～12个月 pegIntron（a-2b): 1.5ug/kg/day, qw×6～12个月 利巴韦林：800～1200mg/日，×6～12个月 * 丙型肝炎的抗病毒治疗 疗程的确定： 病毒基因1型：12个月； 病毒基因2/3型：6个月； 急性丙型肝炎：6个月； 利巴韦林的个体化剂量 体重 85kg者,1200mg/ d ;65～85kg 者1000mg/ d ; 65kg 者,800mg/ d（佩乐能） 基因1型，体重 75kg者,1200mg/ d ; ≤75kg 者1000mg/ d（派罗欣） 基因2，3型， 800mg/ d * * 丙型肝炎的抗病毒治疗 不良反应： 干扰素：流感样症状、白细胞和血小板降低、 抑郁症等； 2. 利巴韦林(ribavirin)：溶血性贫血。 * RGT个体化治疗策略 RGT ——Response Guide Therapy 应答指导的治疗 ——在疗程中根据患者的病毒学应答对 治疗方案做出系统化的评价和管理 * 治疗应答的定义 病毒学反应 定义 RVR* 治疗4周时，HCV RNA 转阴 (50 IU/mL) EVR** cEVR (完全EVR) 治疗4周时，HCV RNA 阳性，但是12周时转阴（低于检测低限50 IU/mL ） pEVR (部分EVR) 治疗12周时，HCV RNA 阳性，但是相对于治疗前基线下降 ≥2 log10 非EVR 治疗12周时，HCV RNA 下降2 log10 值 * RVR = 快速病毒学应答 ** EVR = 早期病毒学应答 * 目前的慢性丙肝RGT治疗原则已经非常完善 第4周 - + + + 第12周 -