吞咽障碍的康复.ppt

吞咽障碍的评估与治疗 杜晓松 第一章 吞咽的临床生理学 正常生理性吞咽概念 神经系统的反射性调节 一、吞咽（swallowing) 定义：是下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能的协调配合，有效的将食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食过程。 二、吞咽的四个阶段 口腔准备期（oral preparatory phase):指摄入食物到完成咀嚼的阶段。 口腔期（oral phase）:指咀嚼形成食团后运送至咽的阶段。 咽期（pharyngeal stage）:指吞咽动作开始于食团进入咽，结束于环咽肌松弛，食团进入食管。此期是吞咽最关键的时期。 软腭上抬与后缩而完全闭锁腭腔 舌骨和喉部的上抬与前行 喉部闭合 咽缩肌规律的收缩 会厌肌反转，环咽肌（Ⅹ）开放，使食团进入食管 正常咽期的启动需要 主动的吞咽意识与启动吞咽咽期 的参与，两者缺一不可。 食管期（esophageal phase）指食物通过食管进入胃的过程。横纹肌由脑干的运动细胞控制平滑肌由自主神经系统（Ⅹ的节前纤维）控制 三、神经系统的反射性调节 传入神经包括来自软腭（第Ⅴ，Ⅸ对脑神经）、咽后壁（第Ⅸ对脑神经）、会厌（第Ⅹ对脑神经）和食管（第Ⅹ对脑神经） 基本中枢位于延髓内 传出神经（第Ⅴ，Ⅸ， Ⅹ ，Ⅻ对脑神经）支配舌、喉、咽肌肉动作 吞咽中脑神经功能 第二章 吞咽障碍的病理生理学 概念 几种常见病因 脑卒中 气管切开 口咽、喉（切）术后 吞咽障碍（dysphagia） 尚无准确定义，一般应符合以下的标准： 食物从口腔输送的过程中出现问题，引起呛咳、窒息； 口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽，引起营养不良、脱水； 食物误入气管，引起反复肺部感染、误吸性肺炎等。 脑卒中与吞咽障碍 皮质：顶叶与进食感觉有关——忽略症 额叶前外侧和前中央皮质与吞咽动作有关 —— 有吞咽意愿但无法启动吞咽动作 （吞咽功能受双侧大脑皮质控制） 皮质下：基底节（basal ganglia)调节肌张力和维持运动的稳定性——肌张力异常，无效吞咽 脑干（brainstem):吞咽中枢（孤束核）与吞咽各个部分的协调运动有关，侧重于协调吞咽与呼吸动作——与运动感觉障碍相关的严重吞咽障碍 气管切开与误吸 43﹪—83﹪的气管切开患者有吞咽障碍， 常表现为误吸。 生理学影响: 呼吸道阻力的改变和消失； 吞咽时无法形成声门下气压； 咳嗽反射减弱； 嗅觉、发音功能丧失； 肌肉敏感性降低等。 口咽术后与吞咽 肿瘤侵润（tumor infiltration) 阻塞（obstruction） 手术切除（唇、口底、舌、硬腭、软腭、喉、下颌骨的切除)——吞咽困难 第三章 吞咽障碍的临床评估 一、评估目的 确定吞咽障碍是否存在，提供解剖和生理学依据； 确定有无误吸的危险因素； 为进一步的检查和治疗提供依据； 阶段性和治疗前后的评估。 第一节 主观评定 (subjective assessment) 根据主诉（口角流涎、饮水呛咳、吞咽困难 、梗阻感、误吸） 询问病史（气管插管、气管切开、邻近组织的占位病变、神经系统疾病、老年痴呆症、服用肌松药、镇静药） 第二节 客观评估 咽反射 呕吐反射 反复唾液吞咽实验 观察在30秒内吞咽的次数和喉上抬的幅度，高龄患者30秒内完成3次即可，喉上抬不小于2厘米，可视为正常。 喝水实验30ml Ⅰ级一次喝完，无呛咳；Ⅱ级分两次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级能一次喝完，但有呛咳；Ⅳ级分两次以上喝完，却有呛咳；Ⅴ级常常呛住，无法喝完。 吞咽障碍仪器检查 吞咽造影检测（VFSE） 4种造影剂（液体、浓稠液体、糊状、固体） 患者取坐位（侧位、前后站立位） 观察吞咽四个时期的动作和造影剂通过情况 异常的造影 内镜吞咽检查（FEES） 可拍摄图像，直接观察每一部分的肌肉活动和食物通过情况 患者取坐位 向鼻腔喷血管收缩剂和麻醉剂 肌电图 分析标准包括吞咽动作的时限、肌电活动的幅度、图形的模式和吞咽次数 确定是否存在神经失用 感觉有无异常 判定预后 测压检查 第四章 临床治疗决策 第一节 考虑的因素 调整基础状态（营养不良和脱水，感染、抑郁等） 个体化 病情的严