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广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表(样表).doc
PAGE
广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表(样表)
编号:
姓 名
李红
性别
女
年龄
30
婚否
未婚
民族
汉
二寸正面
免冠相片
文化程度
大学本科
职业
XX
申请教师资格种类
高中数学
单位
或住址
玉州区人民东路XX路
电话
1397751234
既往病史
无
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
辨
色
力
医师:
左
左
其 他
耳
听力
右 公尺
耳
疾
医师:
左 公尺
鼻
嗅觉
鼻
疾
咽喉
语言
口腔
唇腭
齿
医师:
口
吃
外
科
身长
公分
胸廓
医师:
体重
公斤
脊柱
淋巴
甲状腺
四肢
关节
面部
内
科
血压
/kpn
医师:
肺及呼吸道
心血管
腹部器官
肝
脾
神经及
精 神
胸部X
线透视
医师:
化验检查
肝功能(ALT、AST)
体
检
医
院
结
论
负责医师:
年 月 日(单位盖章)
注:用A4纸双面打印
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