广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表(样表).docVIP

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PAGE 广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表(样表) 编号: 姓 名 李红 性别 女 年龄 30 婚否 未婚 民族 汉 二寸正面 免冠相片 文化程度 大学本科 职业 XX 申请教师资格种类 高中数学 单位 或住址 玉州区人民东路XX路 电话 1397751234 既往病史 无 五 官 科 眼 视力 右 矫正视力 右 辨 色 力 医师: 左 左 其 他 耳 听力 右 公尺 耳 疾 医师: 左 公尺 鼻 嗅觉 鼻 疾 咽喉 语言 口腔 唇腭 齿 医师: 口 吃 外 科 身长 公分 胸廓 医师: 体重 公斤 脊柱 淋巴 甲状腺 四肢 关节 面部 内 科 血压 /kpn 医师: 肺及呼吸道 心血管 腹部器官 肝 脾 神经及 精 神 胸部X 线透视 医师: 化验检查 肝功能(ALT、AST) 体 检 医 院 结 论 负责医师: 年 月 日(单位盖章) 注:用A4纸双面打印

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