急诊上消化道出血专家共识2015修订稿解读AtlasLosec修改.pptVIP

2 病史 3 全面查体 4 实验室和影像学检查 5 病情严重程度评估 1 是否存在活动性出血评估 二次评估 既往消化道疾病以及消化道出血病史 此次发病时的消化道症状 出血的特点 既往治疗消化疾病以及此次发病后使用的药物 对消化系统有影响药物的使用，如NSAID 抗凝药物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等 生活习惯 并发症 其他相关病史等 病 史 全面查体 血细胞分析 肝功能 肾功能和电解质 凝血功能 血型 心电图 胸片 腹部超声 实验室与影像学检查 病情严重程度评估 附表2.上消化道出血病情严重程度分级 分级 失血量（ml） 血压（mmHg） 心率（/min） 血红蛋白（g/L） 症状 休克指数 轻度 500 基本正常 正常 无变化 头昏 0.5 中度 500～1000 下降 100 70～100 晕厥、口渴、少尿 1.0 重度 1500 收缩压 80 120 70 肢冷、少尿、意识模糊 1.5 呕血或黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由黑色干便转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃 红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降 胃管抽出物有较多新鲜血 是否存在活动性出血评估 3 基础治疗 4 药物治疗 5 三腔二囊管压迫止血 6 急诊内镜检查和治疗 2 介入治疗 急诊临床治疗 7 1 诊治特点 外科手术治疗 体温 脉搏 呼吸 血压 瞳孔 诊治特点 首选治疗手段? 病情危重? 高度怀疑静脉曲张性出血? 药物治疗 经验性联合用药[18,23,29] 静脉生长抑素+质子泵抑制剂+血管升压素+抗生素[24,31-32] 特别是初次发病、原因不详以及既往病史不详 静脉生长抑素+质子泵抑制剂[17,30] [29] Seo YS, Kim YH, Ahn SH, et al. J Korean Med Sci, 2008, 23(4): 635-643. [30] Leontiadis GI, Howden CW. Gastroenterol Clin North Am, 2009, 38(2): 199-213. [31] Adler DG, Leighton JA, Davila RE, et al. Gastrointest Endosc, 2004, 60(4): 497-504. [32] 中华外科学会门静脉高压症学组.外科理论与实践，2009，14（1）：79-81. 基础治疗 抑酸药物 1 止凝血治疗 2 生长抑素及其类似物 3 抗菌药物 4 血管升压素及其类似物 5 药物治疗 ? 提高胃内pH值：pH4每天达到8小时以上 pH6每天达到20小时以上 ? 促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成 ? 避免血凝块过早溶解 抑酸药物 ? 明确病因前，推荐静脉质子泵抑制剂（PPI）进行经验性治疗[33-36] ? 临床常用PPI和H2受体拮抗剂（H2RA）进行抑酸治疗 [33] Cappell MS.Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2010，7（4）：214-229. [34] Sreedharan A，Martin J，Leontiadis GI，et al.Cochrane Database Syst Rev，2010，7：5415. [35] Yachimski PS，Farrell EA，Hunt DP，et al.Arch Intern Med，2010，170（9）：779-783. [36] Andriulli A，Annese V，Caruso N，et al.Am J Gastroenterol，2005，100（1）：207-219. 止血和预防再出血 相关推荐 止凝血治疗 避免使用阿司匹林联合氯吡格雷强化抗血小板治疗 输注凝血因子，同时可选用质子泵抑制剂 ① 输注新鲜冰冻血浆 ② 首先给予氨甲环酸补充纤维蛋白原 ③ 血栓弹力图监测引导下的成分输血 血小板缺乏患者 血友病患者 凝血功能障碍患者 生长抑素及其类似物 ? 减少内脏血流 ? 降低门静脉压力 ? 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌 ? 抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌 [46] Moitinho E，Planas R，Banares R，et al.J Hepatol，2001，35（6）：712-718. [47] Yang JF，Wu XJ，Li JG，et al.Eur J Gastroenterol Hepatol，2005，17（1）：53-57. 肝硬化急性食管胃底静