日常生活能力评定量表-护理机构（公章）：.docxVIP

日常生活能力评定量表 护理机构（公章）： 护理机构结算编码： 医保医师签名： 执业护士签名： 评定时间： 年 月 日 患者姓名 社会保障卡号（身份证号） 人员身份 在职( ) 退休( ) 病情描述及诊断 项 目 评 定 标 准 评 分 分值标准 护理机构评分 经办机构评分 1、进食 较大和完全依赖 0 需部分帮助（夹菜、盛饭） 5 全面自理 10 2、洗澡 依赖 0 自理 5 3、梳洗修饰 依赖 0 自理（能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须） 5 4、穿衣 依赖 0 需一半帮助 5 自理（系开纽扣、开关拉链和穿鞋） 10 5、控制大便 昏迷或失禁 0 偶尔失禁（每周﹤1次） 5 能控制 10 6、控制小便 失禁或昏迷或需他人导尿 0 偶尔失禁（﹤1次/24小时；﹥1次/周） 5 能控制 10 7、如厕 依赖 0 需部分帮助 5 自理 10 8、床椅转移 完全依赖别人 0 需大量帮助（2人），能坐 5 需小量帮助（1人），或监护 10 自理 15 9、行走 不能走 0 在轮椅上独立行动 5 需1人帮助（体力或语言督导） 10 独自步行（可用辅助器具） 15 10、上下楼梯 不能 0 需帮助 5 自理 10 合 计 100 医保复核意见 医保复核时间 复核人员签名