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关于加入“全国结核病医院联盟”的申请 全国结核病医院联盟秘书处： 谨代表_______________________________________医院，向秘书处提出加入“全国结核病医院联盟”申请。我们承诺： 1. 遵守联盟的各项规章和要求； 2. 履行联盟成员的职责； 3. 积极参加联盟的有关工作及活动； 4. 支持联盟的发展。 请批准为盼。 附：医院基本信息 ____________________________医院（公章） ________年_______月_________日 联盟意见：_____________________________________ ________年_______月_________日 ————————————————————————————————————— 申请表连同附件“基本信息”加盖公章后电子版发至：cctb@tb123.org 原件寄往：北京市通州区马厂97号，中国疾控中心结核病防治临床中心办公室，101149 全国结核病医院联盟成员信息表 基本情况 医院全称： 其他名称： 曾用名称： 建立时间： 年 总占地面积____________平方米 ，建筑面积__________平方米。 所有形式：1.公立 2.私立（民营） 3.其他(请注明)________ 医院级别：1.三级甲 2.三级乙 3.二级甲 4.二级乙 5.一级 6.未定级 医院类型：1.结核病专科医院（含肺科、胸科医院） 2.传染病院 3.综合医院（结核科） 4.慢性病院 5.其他 是否设有结核病防治机构（所/科/中心）：1.是 2.否 院长姓名： 电话： 手机： Email： 人力资源 目前人力资源情况 在职人员 总数(a)* 临床医生(b) 护士(c) 其他(d) 总数 从事结核病工作人数 总数 从事结核病工作人数 学历 博士 硕士 　 　 本科 　 　 大专 　 　 中专及以下 　 　 合计 职称 正高 　 　 副高 中级 　 　 初级及以下 *： a=b+c+d 人力资源变化情况 时间 在职人员总数 从事结核病工作人员总数 2011 2012 2013 从事结核病工作人员参加培训情况（人次数） 年度 国家级 省级 培训班 学术会议 培训班 学术会议 2011 2012 2013 收支情况 经费来源：1.全额拨款； 2.差额拨款； 3.自筹自支。 医院收入和支出情况 年度 年收入（万元） 年支出（万元） 财政拨款a 业务收入 其他 合计 总支出 其中人员工资 支出 结核病 其它疾病 结核病临床和防治人员 其他人员 2011 2012 2013 a：财政拨款指常规拨款，临时性拨款（如课题、项目等）不计在内。 临床诊断与治疗情况 门诊与住院 科室设置*：(1)结核内科 (2)结核外科 (3)结核儿科 (4)功能科（心肺功能、超声、心电图） (5)检验科 (6)放射科 (7)药剂科 (8)内窥镜室 (9)病理科 (10)手术室 (11)ICU (12)中医科 (13)负压病房 (14)心理咨询科 (15)其他 床位数量： 年份 总床位数 结核病床位数* 2011 2012 2013 *指所有肺结核及肺外结核患者床位数。 门诊与住院量： 年份 门诊 出院 门诊总量 结核病门诊量* 出院总人次 结核病出院人次 手术 肺结核 肺外结核 肺结核 肺外结核 肺结核 肺外结核 2011 2012 2013 *若无法分别统计肺结核与肺外结核门诊数量，则填写结核病门诊总量。 患者出院后的管理方式 定期来院随访 电话随访 转诊至患者所在地结防机构 是否具有专职随访人员 患者出院后是否通知患者所在地结防机构 估算比例（%） 是 否 是 否 结核病患者住院情况 年份 平均住院日 平均住院费用 床位使用率 床位周转率 2011 2012 2013 治疗 是否使用国家规划免费药品： 是 否 住院患者治疗方案* 初治肺结核方案 ____