血液动力学的监测课件.pptVIP

LVEDP 和 LVEDV 的關係受左心室功能 (compliance) 的影響. 當左心室功能降低時 (虛線), 需要較高的 LVEDP (PAWP) 才能得到和正常心臟相等的 LVEDV (Preload). PAWP所代表最好的前負荷(Preload)並沒有一個特定的值 最好的前負荷(PAWP)是評估病人對於Fluid Challenge後的血液動力學反應出的PAWP值 讀取資料的問題 充分的評估壓力曲線 必須使用同時可以紀錄兩條曲線的記錄器：EKG和壓力曲線(pressure waveform) ，或呼吸曲線和壓力曲線 在EKG的P波之後第一個正向的波稱為 A (atrial) wave, 通常在QRS後出現 而 V (ventricular) wave 是在EKG的T波之後出現 巨大的 V Wave 二尖辦功能不足 (Mitral insufficiency) 左心房功能降低 (Decreased left atrial compliance) 左心房過度擴張 (Overdistended left artium) PAWP=? 在加護病房中常見造成明顯的 V 波的原因為 體液過度負荷 (fluid overload) 胸內壓(intrathoracic pressure)對PAWP的影響 PAWP值需從紀錄器所畫的曲線判讀，而且測量點必須在呼氣末期，如此提供的數據才是最可靠的 如果在其他呼吸週期測量PAWP，此時的測得的壓力將會受潮氣容積大小的影響 許多研究告訴我們從紀錄器的圖判讀血液動力學的壓力比直接由監視器上讀的數據準確而且可靠，無論病人是自然呼吸或是任何形式的機械呼吸 使用 CMV 時 Wedge pressure 的測量必須在呼氣末期，而呼氣末期發生在曲線的最低點 自然呼吸 Wedge pressure 的測量必須在呼氣末期，而呼氣末期發生在曲線的最高點 RAP PAP PAWP RAP PAP PAWP 上圖是PAWP的曲線；下圖是病人呼吸的曲線 螢幕上的數值(digital display)和從上面的圖形判讀所得的PAWP值相距頗大 上圖是肺動脈壓曲線；下圖是病人的呼吸曲線 一樣的，肺動脈壓也是受胸內壓影響很大，我們須從圖上判讀呼氣末期的壓力 當病人的呼吸很喘時，過度的使用呼吸肌，即使是呼氣末期的壓力仍會受到影響。上圖測量呼氣末期的壓力(箭頭所指處)是20 mmHg。 使用 short-acting paralyzing agent可以減少呼吸肌的作用於是所測得wedge pressure為10 mmHg(下圖) Overwedging 嚴重的ARDS，通常PADP-PAWP的落差會變大 上圖: 充氣後, 測得的PAWP約等於肺動脈舒張壓(PADP) – incomplete wedge pressure 下圖: 重新調整導管的位置氣球重新充氣候, 出現大的PADP-PAWP落差 West’s Zone Model Zone 1: No flow Zone 2: Intermittent flow Zone 3: Constant flow Non-zone 3 的情況可能存在，當 導管頂端所在的位置高於心房的位置 PEEP 存在而且 PEEP 的壓力超過 左心房壓 (left atrial pressure) 時 左圖：當暫時撤掉病人的呼吸器時，PAWP 的變化遠大於右心房壓 (PRA ) ，此表示可能存在non-zone 3 的情況，這種情況是因為測得的PAWP 是反應肺泡壓力而不是肺部靜脈的壓力 在比較高的PEEP的情況下, 正常的肺，PAWP 會受影響因此會被高估；但是受傷的肺 (injured lung) 卻不受影響，因此測量到的PAWP仍然正確 Hassan et al., 1985 所以在 ARDS 的情況下 只要是在呼氣末期， zone 3 的情況幾乎是一直存在的，甚至當使用的 PEEP 大於左心房壓 (PLA) 時 PEEP對PAWP的影響 PEEP 15 cm H2O=12 mmHg 測得的 PAWP 16 mmHg ? 的12 mmHg (6 mmHg) PEEP 傳到組織間系 所以正確的PAWP 是16－ (6－2) = 12 mmHg Auto-PEEP Auto-PEEP所導致判讀PAWP值的問題較 applied PEEP 來的大 Intrinsic PEEP 的影響 當病人使用呼吸器而且呈現低血壓時，必須考慮auto-PEEP 的存在，因為auto-PEEP增加胸內壓，因此減少靜脈回流 (venous return) 當呼吸器短暫撤離時 Cardiac output↑ BP ↑ PAWP ↓