脑梗死观察重点课件.pptxVIP

脑梗死疾病观察重点综合病区丁改兰 大纲脑梗死的概述脑梗死的分类观察重点护理常规脑梗死的概述指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。分为脑血栓形成与脑栓塞临床表现的区别脑血栓形成临床表现1.多在安静休息时发病，不少病人在睡眠中发生，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪， 2.首发症状为肢体无力或麻木。 3.进行性加重 。4.好发于中老年。脑栓塞临床表现 1.局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语。2.意识障碍常较轻且很快恢复3.。严重者可因脑水肿或颅内出血发生脑疝而死亡。脑血栓形成疾病诱因脑梗死的高危因素生活因素 意识 肌力 瞳孔神经内科常见症状 失语 吞咽 颅内压一、意识 意 识定向力自身刺激感知力应答反应能力记忆力外界刺激高级神经活动思维情感行为觉醒度分类意识障碍意识内容意识障碍意识状态评估对照表意识状态语言刺激反应疼痛刺激反应生理反应大小便自理配合检查嗜睡醒后灵敏灵敏正常能能昏睡迟钝不灵敏正常不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能中昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能Glasgow coma scale评分法睁眼反应 语言反映 运动反应自动睁眼 4分 回答正确 5分 遵嘱动作 6分呼唤睁眼 3分 回答错误 4分 疼痛定位 5分刺痛睁眼 2分 吐词不清 3分 肢体回缩 4分无反应 1分 有音无语 2分 四肢屈曲 3分 无反应 1分 四肢伸直 2分 无反应 1分满分15分， 轻度昏迷为13-14分中度昏迷为9-12分重度昏迷为3-8分分值越低病情越严重，8分以下为昏迷二、瞳孔 瞳孔的观察瞳孔的变化是最快速、最直接反映病情变化的可靠依据；双侧瞳孔不等大提示脑疝。直径（mm）2-5小于2大于5意义正常缩小扩大特点正大等圆，居中，对光反射灵敏见于桥脑出血；病侧瞳孔缩小见于小脑出血瞳孔散大，见于脑疝晚期三、肌力 肌力的观察分级临床表现0级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节）。2级肌肉收缩可引起关节活动，可在床上平移；但不能抵抗自身重力，即无力抬起。3级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4级肢体能抵抗阻力动作，但未达到正常。5级正常肌力。四、失语 语言的观察失语运动性失语表达感觉性失语命名性失语能理解语言的意义，但缺乏语言表达能力发音正常，但不理解自己和别人说的话不能说出物品名称，但能说出其用法五、吞咽 吞咽的观察吞咽障碍的评估蛙田饮水试验：准备温水30ml,让患者在不呛咳的情况下喝下。一级：5秒内一次性顺利咽下，无呛咳。二级：5-10秒分两次以上不呛咳的咽下。三级：能一次咽下但有呛咳。四级：分两次以上咽下，有呛咳。五级：频繁呛咳，不能全部咽下。其中，三、四、五级为异。六、颅内压 颅内压加强颅内压的监测为及时诊断、合理治疗颅脑疾病有重要意义颅内压正常值： 成人70－200mmH2O(5-15mmHg)1mmHg=13.6mmH2O轻度增高：15-20mmHg中度增高：20-40mmHg（脑部微循环障碍）重度增高： ＞40mmHg（灌注压大幅下降，脑水肿）形成脑疝高颅内压脑组织移位视乳头水肿颅内压增高呕吐头痛七、用药后观察 用药后的观察1.久服阿司匹林抗凝剂后，应观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑等症状；2.口服降压药时，应严格遵医嘱，不可擅自更改剂量或停药；3.静滴扩容药物，滴注速度不宜过快，以免引起患者血压升高、头痛等不适症状；4.快速静滴甘露醇时，应观察有无渗液、漏液，患者的心功能情况。一般护理常规　　1.休息与卧位：一般病人卧床休息，病情危重者绝对卧床休息，慢性退行性疾病者应鼓励下床做轻微活动，意识障碍。呼吸道分泌物增多不易咳出者取头高脚低位或半卧位，头偏向一侧。一般护理常规2.饮食营养：给予营养丰富的饮食，增加新鲜蔬菜及水果以利大便通畅。 轻度吞咽障碍者进半流质饮食，进食速度要慢以防止呛咳。意识障碍吞咽困难者给鼻饲或中心静脉营养支持。高热及泌尿系统感染者鼓励多饮水。一般护理常规3.观察病情：密切观察意识。瞳孔。体温。脉搏。呼吸。血压。肢体活动变化以及有无抽搐等，如有变化随时通知医师。一般护理常规4.危重病人：病情危重者做好重症护理及出入液量的记录。备好有关的急救器械和药物，并保持性能良好，呈备用状态。一般护理常规5.安全护理：意识障碍。偏瘫症状。癫痫发作者加床挡防止坠床。对于视力障碍。瘫痪。认知障碍。年老者等应防止碰伤。烫伤。跌伤和走失，不要