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航空事故分析 --小小螺栓酿大祸;案例;飞机安装风挡玻璃的窗框没有变形;维修事故;Maintenance Error Decision Aid维修差错决断工具;Maintenance Error Decision Aid维修差错决断工具;我们都是从祖国的花朵一步步成长为祖国栋梁的高素质人才！！！;墨菲定律; 主观上，维修人员不会故意制造差错，他们也不愿意发生差错。事实上，绝大多数维修人员在出现差错之后都十分后悔，甚至对自己当时所做的事情感到不可思议。 正因为人为差错是违背当事人主观意愿而产生的，所以MEDA调查表中根本就不把产生差错的员工姓名作为一项调查内容，更不把责难和教训出错的员工作为一项改进措施。MEDA认为直接工作的员工往往更清楚究竟问题出在哪里和如何改进，只有在不处罚员工的基础上，才能真正有效的调查出造成差错的原因和可行的改进措施。;改进措施：;Maintenance Error Decision Aid维修差错决断工具;一系列的诱因;reason模型 （瑞士奶酪模型）; 抓好优良维护作风的养成。通过安全教育，案例分析讲解，逐步提高维修人员的自身素质，培养维修人员认真仔细、一丝不苟的工作态度和爱岗敬业的职业道德；同时重视规范维修，以及维修人员能力的提高，合理授权适当的工作职责，使维修人员做到干则胜任，干则有据，干则到位，干则完整。 提高技术素质。一是上岗前要进行扎实的专业技术培训，成绩合格者方能上岗；二是上岗后要做好传帮带；三是抓好在职技术培训，定期考核，不满足要求的不能从事维修工作。;Maintenance Error Decision Aid维修差错决断工具; 调查员批评英航位于伯明翰国际机场的维修部门，因为他们没有按照英航的维修程序，并使用了不合规格的零件。 他们还发现英航的维修程序亦存在缺点：飞机维修完毕后，他们没有一个独立部门负责检验及确认。 最后，调查局亦谴责伯明翰国际机场管理层，并没有好好监督维修部门的工作手册。;改进措施：;Maintenance Error Decision Aid维修差错决断工具;我们看一下这位值班经理维修程序中的一些行为： 他只是简单的查阅手册后就开始更换风挡； 用于安装风挡的专用扭矩扳手没有校准，在没有其他可用工具的情况下，值班经理要求仓库领班将这只未经校准的工具设定在20磅英寸。;改进措施：;Maintenance Error Decision Aid维修差错决断工具;总结经验——我们进步的基础;按章办事;祝同学们： 门门优秀 课课高分祝老师： 健康快乐 青春永葆