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护理干预对减少护理文书缺陷的影响 叶玲邓秀坤钊1敏 四川省仁寿县第二人民医院信息科邮编620500 【摘要】我院今年适时分析护理文书缺陷情况，并及时进行护理干预，在 坚持简化护理文书书写、优化记录内容、减轻护士负担的前提下，成功将护理文 书的月缺陷率从年初的17.5%降至年末的9.9%。 【关键词】护理文书缺陷数据分析护理干预 护理文书是临床护理工作的重要组成部分，规范其记录、书写、归档和 分析等管理流程有利于改进护理工作、提高医院病历质量、为可能的医疗事故或 纠纷提供法律依据、并协助医院部门内考核。 笔者是仁寿县第二人民医院（二级乙等）专职管理护理文书的员工，木 文的分析均基于我院2012年1月到12月9个科室的文书缺陷原始统计数据。我 院今年适时分析了护理文书的管理数据，并及时进行护理干预，在坚持简化护理 文书书写、优化记录内容、减轻护士负担的前提下，成功将护理文书的月缺陷率 从年初的17.5%降至年末的9.9%。 1临床资料 1.1全院情况分析2012年，我院共建立13,825份病历，其中，1,878 份出现缺陷，全年缺陷率为13.6%。 如上表所示，首先对我院六类缺陷和九个科室的数据进行置信度为95%的单 因素方差检验，得出的P值均小于0.05,表明六类缺陷和九个科室之间均存在显 著相关性。 根据我院实际，把我院护理文书缺陷分为六大类，即体温表、医嘱单、医嘱 执行单、病历封面、护理记录单、病人入院须知的文书缺陷[1].其中，体温表缺 陷476例，医嘱单缺陷313例，医嘱执行单缺陷351例，病历封面缺陷69例， 护理记录单缺陷334例、入院须知缺陷335例，分别在总文书缺陷中占比25.3%、 16.7%、18.7%、3.7%、17.8%、17.8%。 1.2缺陷概述护理文书常见缺陷具体主要表现为：体温表漏填或错填 姓名、性别、年龄、体重、身高、血压、出入量、排便情况、页码、出入院吋间、 住院日数、手术及术后日期、转科转院情况等，体温、脉搏曲线绘制不规范，高 热病人无物理降温记录，药物过敏和皮试阳性标示缺失或不规范；医嘱单无执行 护士签名和吋间或签名和吋间不规范，皮试时间不是20分钟或无结论；护理记 录单漏写诊断或不完善、入院时间与体温表上的时间不一致、或签名不完善（无 手写签名）、姓名错误（常见于妇产科新生儿病历），药物过敏或皮试阳性者无相 应的记录，护理记录单缺失；病历封面常见问题是无质控护士签名；医嘱执行单 无出院相关记录、抄漏或抄错U服药种类或用药途径、次数、日期与医嘱不匹配、 或执行单缺失、页码缺失或错误、终止医嘱只写吋间无具体日期；病人入院须知 缺病方或护士签名 2结果 3分析 3.1整体情况从图表一可观察到各类缺陷的出现次数在4,5,6J月 份明显降低，这与医院在3月末组织了护理文件填写的培训有关。纵观全年的数 据，护理记录单、医嘱单、医嘱执行单等的缺陷都表现出了整体的下降走势。而 上表二也可作为佐证：上表二是全院每个月的缺陷率，即每月的文书缺陷总数与 当月病历总数的比值。年初还较高，大致6份病历里1份出现缺陷，但经过春季 的整改，该比例显著降低。8月、9月采用新病历系统后出现暂时冋升，10月恢 复旧病历模式，年末该比例冋落。 就各类缺陷进行分析，入院须知的缺陷次数从年初的60余例每月降至 年末的11例每月，病历封面的签字从年初的10余例每月稳定降至年末的3例每 月；药物过敏和皮试的文书缺陷得到明显的改善，从年初的18余例每月降至年 末的9例每月，见表三。 3.2偶发因素个别异常值与医护人员的工作协作失误有关，如3月 份医嘱单缺陷数飙升至约66例，主要是因为内科一位医生在质控护士查看了病 历之后下医嘱；8月份护理记录和医嘱执行单的缺陷发生率增加，除了因实行新 的病历模式，还因一位调入我院的护士的执业地点未及时变更到本院，导致她的 所有签名只能作为无证护士对待；8月医院全面采用新的病历系统，医护人员不 熟悉新的文件系统，因而医嘱缺陷数全面上升。 3.3常见因素11月内一科和内三科的病人分别增加了 7.6%和16.2%, 其缺陷率分别增加了 52.6%和78.3%,病人增加导致护理文书缺陷发生率增加。 3.4 9个科室的情况分析我院共有内一科、内二科、内三科、外一科、外 二科、儿科、妇产科、康复科和ICU共9个科室。根据表四_2，内一、内二、内 三及妇产科全年护理文书平均缺陷率（该科室产生的缺陷文书量比全院的缺陷文 书量）最高，分别为23%，22%，19%和12%;内科是我院最繁把的科室，因为 受益于新农合，越来越多的农村病人乐于住院接受治疗，导致床位使用率非常高。 我院3个内科每个科室配备60张床，但常常处于加床的状态，每科护士常少于 15人，与实际住院人数相比是严重缺编。（我院0前共有306张床，一线护士