阳江房屋建筑和政基础设施工程-阳江住建局.DOCVIP

阳江市招投标限额以下工程建设项目监理服务发包申请备案表 发包项目编号： 工 程 名 称： 发包项目名称： 工 程 地 址： 发 包 单 位： 负 责 人： 经 办 人： 办 公 电 话： 移动电话： 代 理 机 构： 负 责 人： 经 办 人： 办 公 电 话： 移动电话： 年 月 日 阳江市住房和城乡建设局编制 说 明 一、本表由发包单位或代理机构发包前从阳江市公共资源交易中心网下载中心下载（网址：/）。 二、请按备案表要求填写并提交有关招标备案资料，报有关招标管理部门备案。备案资料规定可以复印件方式提供的，应在每张资料正面写上“与原件一致”或“从原件复印”等字样，并加盖本单位公章；备案资料多页的应在骑缝处加盖本单位公章。 三、本表是发包信息发布的依据，发包人或其代理机构填写的内容应与发包文件相应内容保持一致，凡带有□的，发包人应根据需要选定为 eq \o\ac(□,∨)或■，所选定后的为本次发包内容或所需明确内容；空格内容发包人也必须按实填写，无内容者或不采用者应用斜画线表示。 四、本表中发包项目编号及备案意见栏由备案部门填写。 五、本表一式四份。招标管理部门、公共资源交易中心、招标人和招标代理机构(如有)各存一份。 阳江市招投标限额以下工程建设项目监理服务发包 备案资料清单 序号 资料名称 核查 情况 备注 1 项目发包申请公函（原件） 2 项目主管部门批准文件 （提交复印件、加盖公章） 3 监理服务发包价计算书（原件） 4 发包人和代理机构法定代表人证明书或法定代表人授权委托证明书（原件） 发包单位 名称 详细地址 经济性质 行政主管 部 门 总投资额 （万元） 建安造价 （万元） 项 目 发 包 前 期 准 备 工 作 情 况 资金来源及 落实情况 项目立项 批文号 主管部门 批准文件 其他前期 准备工作 承诺 我单位承诺严格执行工程建设程序，本次备案不需提交的其他施工前准备工作资料将按规定完成。否则，愿意承担相应责任。 发包 项目 基本 情况 及其 发包 范围 工程类别 □房屋建筑工程 □市政基础设施工程 □装修装饰工程 □其他工程 建设规模 （发包人应根据项目实际填报发包工程项目占地面积、总建筑面积、发包部分建筑面积、层数、幢数、结构及基础类型、长度、宽度及其特点等情况） 本次发包范围 发包人应根据项目实际填报：（××工程勘察、设计、施工准备、施工、保修阶段及现行监理条例所规定全部内容的建设工程监理。） 项目 发包 要求 发包方式 （摇珠发包 ） 发包价（万元） 要求入库 情况 □参选企业须入选 年阳江市预选工程建设项目企业候选库； □不要求在阳江市预选工程建设项目企业候选库选择。 要求参选企业 资质等级 要求参选企业 项目负责人 资格等级 拟报名日期 年 月 日起 （不少于5个工作日） 拟摇珠日期 年 月 日 拟开工时间 年 月 日 拟竣工时间 年 月 日 发包 组织 形式 □自行组织发包 项目负责人： 技术职称证书编号： □委托代理机构代理发包 代理机构名称： 项目负责人： 执业资格证书编号： 发包单位法定代表人或 其委托代表人签字（或盖章）： 本次备案提交的资料及有关情况属实，如有虚假，愿承担相关责任。 发包单位（盖章）： 年 月 日 代理机构法定代表人或 其委托代表人签字（或盖章）： 代理机构（盖章）： 年 月 日 发 包 单 位 上 级 主 管 部 门 意 见 （公章） 负责人： 年 月