探讨胃肠手术后肠外瘘的临床诊治.docVIP

探讨胃肠手术后肠外瘘的临床诊治 摘要：在手术后肠外瘘的治疗中，大多数患者都可以采用 非手术治疗痊愈，因为非手术治疗的关键是保持引流通畅， 使肠内外营养合理均衡，并加强抗感染治疗。 关键词：胃肠手术；临床诊治；肠外瘘；病理；预防 1资料与方法 1.1 一般资料选自在我院治疗的胃肠手术后肠外瘘的 患者，共60例，60例患者中女性患者23例，男性患者37 例。患者中有12例患者为大肠瘘，31例患者为小肠瘘、17 例患者为胃肠吻合口瘘；16例患者在胃大部切除术后，34 例患者在肠梗阻术后，7例患者在结肠肿瘤术后，3例患者 在外伤术后。60例患者的肠外瘘都是在手术后3?7d发生， 主要表现的症状为腹胀、高热、持续腹痛、有胃液、胆汁等 消化液从引流管中流出、匀溜不均衡、有弥漫性后者是局限 性腹膜炎症状、营养障碍、水电解质及关键失衡等。 1. 2方法 1.2.1诊断方法我们在确诊时应该严格按照患者的临 床表现以及腹腔引流的量和性质的改变，与此同时，我们还 可以结合B超、引流管以及消化道造影等进行依据，我们还 要把肠外瘘发生的部位以及他的大小进行明确。同时，还可 以让患者口服优维显造影、泛影葡胺及美蓝等来加以辅助。 2治疗方法 2. 1非手术治疗本研究45例患者经非手术治疗。 让患者禁食，持续进行2w左右的胃肠减压；持续进行通常 的腹腔引流；加强抗感染治疗；对患者颈内静脉插管行全肠 外营养，每天让患者补充104. 67?125. 60kj/ (kg. d)的非 蛋白质热量和15g/ (kg. d)的蛋白质。具体的补液方案是： 500mLll. 4%的复方氨基酸，500mL10%或250mL20%的脂肪乳， 1500?2000mL10%的葡萄糖，100mL的谷氨酰胺，10mL的符 合微量元素，467. 07mg的水溶性维生素，10mL的脂溶性维 生素，20?32u的胰岛素注射液，6012. 24?6849. 60kj的混 合液热量。保证0.5?1.5个月的支持时间，当引流量减少 到〈100mL形成腹壁窦道及腹腔感染局限时，开始对肠内营养 进行逐步的运用，起初的浓度为12. 5%?15. 0%，温度是40°C 左右，滴注速度为40?50mL/h，以后逐步增加量和浓度， 10467?12560kj是Id的最大供应能量；对患者行生长抑素、 生长激素序贯治疗。如果患者为高流量瘘，在基本控制了其 感染后，给予患者生长抑素14肽思他宁，第一次的剂量为 250 ug静推冲击量，然后将6mg以250 u g/h的速度静脉泵 入，维持24h，疗程是7?19d。等到患者的血象和胃肠功能 恢复正常之后，减少引流量，保持lOOml/d即可，然后再对 其肌肉注射8?10u/d的生长激素，疗程为12?18d。 2.2手术治疗如果患者具有严重的腹腔污染或瘘 口不能自愈，那么就不得不进行再次手术或确定性手术了。 本研究15例患者经手术治疗。所有这些患者距离第一次腹 部手术有10d?12个月的时间，平均为3. 5个月。其中性肠 切除吻合术的9例，剖腹制造瘘管行肠修补术的4例，关闭 十二指肠残端、行肠造口术、肠短路吻合术的各2例。 2结果 45例患者经非手术治疗的患者中，所有患者的瘘口均自 愈，平均愈合时间为28d; 25例患者经手术治疗的患者中， 24例患者成功，1例患者死亡，达到了 96%的手术成功率，1 例患者死亡是因为他进行了多次手术，手术之后多器官功能 衰竭、霉菌感染等。见表1。 3讨论 3.1胃肠手术后肠外瘘形成的原因十二指肠是边缘血 供，如果具有较大的消化性溃疡，不健康的组织就不能完全 被切除，局部血供又会受到胃大部切除术的进一步影响，造 成十二指残肠端及溃疡很难愈合。肠系膜在行肠切肠吻合时 具有过多的分离，错误判断血供造成吻合口血供不良，最终 造成吻合口瘘。组织在腹腔感染的情况下水肿，缝合结扎之 后极易割裂，或水肿消退之后线结松动甚至脱落。大量消化 液在吻合口远端梗阻的作用下在吻合附近积聚，吻合口的张 力得到增加，从而造成吻合口瘘。此外，手术医师在操作过 程中由于缺乏娴熟的吻合技术，造成吻合口对合不良、缝合 过疏或过密等，导致吻合口瘘。 3.2肠瘘的病理生理改变绝大多数肠瘘患者死亡的主 要原因就是感染，因此要想最大限度地降低肠瘘病死率，关 键是要对感染进行有效的预防。肠瘘患者均存在着不同程度 的内环境失衡，如果是高流量肠瘘，应该对肠液丢失量进行 精确的计算，从而对水和电解质进行有效的补充。待患者的 病情稳定之后，开始对其行营养支持治疗。治愈肠瘘的关键 是促进瘘口溢出液的量和消化酶浓度的极大程度减少。有关 医血文献显示，肠液分泌量会在生长抑素的作用下下降 50%?70%，同时24h空腹肠液也会从原来的2000mL减少到 200mL。鉴于TPN和生长抑素的应用，保守