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血液科常见问题及处理 江苏省中医药血液科 发热 贫血 出血 粒细胞缺乏 输血反应 肿瘤溶解综合征 骨髓片的初步阅读 流式细胞学检查 发热 多为感染 贫血 国内按贫血的程度将贫血分为： 轻度（Hb＞90g/L）， 中度（Hb60~90g/L）， 重度（Hb30~60g/L），极重度（Hb＜30g/L）。 出血 分类： 血管异常——过敏性紫癜 血小板异常——质和量的异常，临床多以血小板数量减少为主 凝血因子异常——血友病、肝病、DIC等 粒细胞缺乏 国内诊断标准如下： 成人外周血白细胞低于4.0×109/L（儿童≥10 岁低于4.5×109/L，＜10 岁低于5.0×109/L）称为白细胞减少； 成人外周血中性粒细胞绝对值低于2.0×109/L（儿童≥10 岁低于1.8×109/L，＜10 岁低于1.5×109/L）称为中性粒细胞减少； 外周血中性粒细胞绝对值低于0.5×109/L称为粒细胞缺乏。 输血反应 强调成分输血，成分输血是衡量一个医院现代化的标志 1.发热反应 是最常见的输血反应之一。寒战，继则高热，体温可高达38～41℃。有些病人伴有恶心、呕吐、皮肤潮红，但血压无明显变化。一旦发现此症状，首先应鉴别是一般发热反应还是由于白细胞引起同种免疫反应，抑系输入细菌污染血或溶血反应的一种表现。仔细询问病史及体格检查有助于诊断。出现此反应应立即停止输血、观察，并予保暖、抗组胺药物等对症处理，高热时应予物理降温。 2.过敏反应 症状以荨麻疹、眼面部血管神经性水肿为特征的称过敏反应，严重时可有皮肤潮红、广泛皮疹，甚至会厌水肿、支气管痉挛及过敏性休克。 表现为荨麻疹者可单用抗组胺药物或小量激素治疗； 遇中、重度者则应加用肾上腺素与肾上腺皮质激素； 用升血压药及镇静药等抗休克； 有会厌水肿者应作气管切开以防窒息。 3.输血性溶血反应 典型溶血性输血反应症状：寒战、发热、心悸、胸痛、腰背痛、呼吸困难；亦可仅有以广泛渗血及凝血障碍为主要表现；更有以突然发生休克为唯一症状者。 4.输入细菌污染血的反应 5.循环负荷过重——肺水肿、心力衰竭等 肿瘤溶解综合征 1、化疗后4天内出现血钾、血磷、血清尿酸、尿素氮升高25％。 2、或血清钙降低25％。 3、血清钾大于6mmol/L。 4、或血肌酐大于221umol/L。 5、或血清钙小于1.5mmol/L。 6、心律失常。 7、急性肾功能衰竭 骨髓片的初步阅读 （1）骨髓增生程度 有核细胞增生活跃，粒/红细胞比例为3～4：1。 （2）粒细胞系统 约占有核细胞的50%~60%。其中原粒细胞小于2%，早幼粒细胞小于5%，中、晚幼粒细胞均小于15%，成熟粒细胞中杆状核多于分叶核。嗜酸性粒细胞小于5%，嗜碱性粒细胞小于1%。 （3）红细胞系统 幼红细胞约占有核细胞的20%，其中原红细胞小于1%，早幼红细胞小于5%，以中、晚幼红细胞为主，平均各约10%。 （4）淋巴细胞系统 约占20%，小儿偏高，可达40%，原始淋巴和幼稚淋巴细胞极罕见。 （5）单核细胞和浆细胞系统 一般均小于4%，均系成熟阶段的细胞。 （6）巨核细胞系统 通常在1.5cm×3cm的片膜上，可见巨核细胞7～35个，其中原巨核细胞0，幼巨核细胞0～5%，颗粒巨核细胞10%～27%，产生血小板巨核细胞44%～60%，裸核8%～30%。 （7）其它细胞 可见到极少量网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等骨髓成分。不易见到核分裂象，不见异常细胞和寄生虫。成熟红细胞的大小、形态、染色正常。 血细胞的生成 流式细胞仪原理 FSC和SSC 免疫表型 正常骨髓 * * 本病引起（肿瘤性） 解热镇痛药 糖皮质激素 物理降温 西乐葆 0.2 po 静青栓 0.1 塞肛 血小板减少患者慎用（2万） 出汗较多 有加重感染的风险 在严重感染、感染性休克时有益处 适用于所以发热 T38.5℃，多饮水、冰袋等， 一般禁止搽浴（引起血管扩张而出血） 诊断明确：遵循上述治疗 诊断不清：慎用激素，特别是淋巴结肿大患者 贫血的病因和发病机制分类： 红细胞生成减少红细胞破坏增加 输血指征：一般Hb低于70g/L，OR贫血症状 输血类型：——明确贫血类型 红细胞悬液 洗涤红细胞悬液——溶血性贫血 辐照（少白）红细胞悬液——减少输血反应、移植病人、应用福达拉宾等 输血小板支持（PLT20*10^9/LOR出血倾向明显） ——对于单纯血小板减少怀疑ITP者，输血时可加大激素量 静脉或口服止血药物 外用药物、压迫止血等——鼻腔、牙龈出血，可用止血敏、去甲肾 （稀释后）漱口或棉球压迫 止血敏：3.0加入250ml水中静滴 立芷雪：2KU静推或加入NS100ml中静滴 安络血：10mg tid，VitC等 处理： 一般N 1.0×109/L才会增加感染