心力衰竭的发病机制.pptVIP

心肌收缩力下降 心率过快 二尖瓣关闭不全 瓣膜病变 二尖瓣狭窄 左房压力增高 左心室血液反流 前负荷降低 心排血量 肺动脉高压 舒张期 隆隆样杂音 收缩期 吹风样杂音 心率代偿性增加 酸碱平衡 电解质紊乱 心肌细胞损伤 各时期所用药物的比较 28岁 地高辛 （正性肌力药） 氢氯噻嗪 （利尿剂） 39岁 氨酰心安 （β1-R阻断剂） 地高辛 安体舒通 （利尿剂） 43岁 速尿（利尿剂） 西地兰（快速强心药） 硝酸甘油 钾（补K+） 生理盐水（补Na+） 地高辛 氢氯噻嗪 利尿剂：中效能?低效能?高效能 β1-R阻断剂——生物学治疗 强心药?β1-R阻断剂?快速强心药+调节电解质平衡 ①减慢心率，使心室舒张期延长，改善心室充盈 ②扩血管、降血压，减轻心脏的后负荷，减少二尖瓣反流，增加每搏输出量 ③上调β1受体密度，恢复心肌对儿茶酚胺的敏感性，改善心肌收缩功能。 45岁入院 诱 因 体 征 症 状 辅助检查 病情发展 诊 断 受凉 同感冒诱发的机制类似 心律失常： 心律失常尤其是快速性心律失常，如室上性心动过速、心房纤颤、心房扑动等可增加心室率，减少心室充盈时间，增加心肌耗氧量等，从而诱发心衰 。 本病例中病人出现了心房颤动和完全性右束支传导阻滞。 诱 因 喘憋加重，不能自行行走，夜间坐位入睡，伴咳血痰，暗红色为主，偶有鲜红色血痰。 症 状 体温37.6℃，血压150/70mmHg，脉搏64次/分，呼吸33次/分，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺可闻及满肺哮鸣音及少量细湿罗音。心尖搏动弥散，叩诊心界扩大，心律不齐，心尖部可闻及III级收缩期杂音，舒张期隆隆样杂音。腹部膨隆，腹软，可闻移动性浊音。肝于肋下2cm，无压痛，双下肢凹陷性水肿。 体 征 血常规检查： 红细胞3.5×1012/L，白细胞13×109/L，中性粒细胞占90%。尿量600-800ml/天，便常规、肝肾功能、电解质、血脂和血糖均正常。 ECG： 心房颤动，完全性右束支传导阻滞，左心室肥厚。 胸片： 两肺纹理增粗、模糊，心脏呈球形，向左右扩大。 超声心动图： 中-重度二尖瓣狭窄，重度二尖瓣关闭不全，轻度主动脉瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全，肺动脉高压，全心扩大，左房和左室较为明显，左室壁增厚，主动脉增宽，左室收缩功能减低，左室射血分数40%。 辅助检查 风湿性心脏病； 二尖瓣狭窄合并关闭不全，主动脉瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全； 心律失常：心房颤动、完全性右束支传导阻滞； 慢性充血性心力衰竭。 诊 断 病情发生了什么变化？ 全心扩大呈球形，左房和左室较为明显； 三尖瓣、二尖瓣和主动脉瓣病变合并存在； 肝脏肿大：肋下可触； 肺淤血，两肺纹理增粗：肺循环异常； 二尖瓣狭窄 跨瓣压↑ 左心房压力↑ 肺v.压↑ 肺毛细血管压↑ 肺a.压↑ 肺泡性肺水肿 体循环静脉压↑ 下肢 水肿 肝淤血， 肝肿大 颈v. 怒张 浆膜腔 积液， 腹部膨隆 右心室代偿性肥大 三尖瓣关闭不全 血液反流，右心房 压力↑，代偿性肥大 失代偿，右心衰 二尖瓣关闭不全 肺淤血 血液反流 左心室代偿性肥大 失代偿，左心衰 左心房代偿性肥大 → → ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ → 咳血痰 尿量↓ 左心回心血量↓ ↓ 肾a.血流↓ ↓ 肾小球滤过率↓ 肾淤血 ↓ 肾a.灌注↓ 慢 性 充 血 性 心 衰 → ↓ ↓ → 心衰发病机制 基因水平研究 新热点 蛋白磷酸化水平调节 基因研究 胚胎化基因的重新表达或表达增强 ——肌凝蛋白重链基因表达异构和左心室的心房肽表达 次要代谢途径的代偿性活跃 ——心肌细胞的钙代谢和能量代谢环节 NF - κB在慢性心力衰竭发病机制中的作用 加速蛋白合成的速度，却使心肌细胞更容易衰竭 代偿机制 NF - κB的作用 1 　 2 心肌细胞凋亡 3 　 心肌炎性反应 心肌肥厚 心梗后衰竭心肌NF - κB 持续激活和炎性细胞因子TNF - α表达增加可能是心衰进行性发展的重要机制 NF - κB 可以调节抗凋亡基因的表达 3 神经内分泌- 细胞因子系统引起心肌重塑主要是通过信号传导途径和细胞凋亡过程参与的, 研究表明这些细胞因子的下游都要经NF - κB 通路 蛋白磷酸化水平的调节 肌浆网上的钙通道（兰尼碱受体）发生磷酸化 通道开放几率增加 舒张期钙泄漏 减少了肌浆网的钙储备 影响收缩期的钙释放 蛋白磷酸化水平的调节 抑制因子I-1的活性减弱 脱磷酸化酶PP1成高活性状态 钙泵抑蛋白酶的磷酸化程度降低 生物活