《医改、农合、保险》保险培训早会课件专题.ppt

医改、农合、保险 课程目的 课程大纲 中国医保发展史 中国医保发展史 新闻背景：三年内为医改投入8500亿 若要满足医改方案对于实现公益性的规划，这些投入是远远不够的 例如：财政部提交人大审议预算报告，2009年全国医疗卫生支出为1180.56亿元。 课程大纲 新农合的标准: 新农合——看上去很美好 支公司的理赔案例 为什么报的少? 1门诊基本报不到 2自费药不报，乙类药20%不报 3区外就医报得少 购买中国人寿医疗保险，保费多少随自愿原则。重疾保障+住院医疗+人身意外综合让您无后顾之忧。一、门诊报帐比例:扣除免赔额100元,报销80%(意外医疗)二、住院报帐比例:区县级以上医院报销75%--80%(按医保规定报销)三、重大疾病：三倍赔付，保费豁免例:艾国寿先生30岁, 患重大病在重庆324医院花费了11万元可报销的费用如下: 课程大纲 重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法 一、哪些人员也可以参保 渝中区、大渡口区、江北区、沙坪坝区、九龙坡区、南岸区、渝北区、北碚区、巴南区、北部新区行政区域内的城镇灵活就业人员、城镇失业人员、国有企业“双解”人员以及本人按规定参加基本养老保险，并纳入本统筹区社会保险经办机构按月支付养老金的人员。 二、缴费标准 缴费标准为两档，自主选择： 一档：按上年度职工平均工资5%缴纳。（例：按2007年标准23098元，应缴纳1155元） 二档：按上年度职工平均工资11%缴纳。（例：按2007年标准23098元，应缴纳2540元） 三、缴费年限 男满30年，女满25年。 具备以下三个条件，可不再缴纳，终身享受医疗保险待遇： （一）达到法定退休年龄 （二）医疗保险缴费年限男已满30年，女已满25年。 （三）本人按规定实际缴纳医疗保险费的年限不低于10年。 四、起付标准 一级医院住院治疗为缴费基数5%（1155元） 二级医院住院治疗为缴费基数8%（1848元） 三级医院住院治疗为缴费基数11%（2541元） 五、支付额度和比例 （一）每年上限为缴费基数4倍。（92392元） （二）支付比例 住院要花哪些钱？ 实例分析： 渝北区某公务人员，30岁，因病到重医附一院住院治疗，花去医疗费用共10000元，若他在医院所用的药品和所诊疗项目80%属于可报销范围，他可获得医保中心的报销金额为： 实例分析： 可报销金额： 10000*80%=8000 扣除自费医疗部分 8000-2541=5459 扣除起付部分 5000*70%+459*75%=3844 实际报销金额 10000-3844=6156 自付部分 医疗制度改革后的弊端： 门诊费用严重不足（一档每年50元，二档每年100元）； 下有起付，上有封顶； 自费比例高，加大了个人负担力度； 实行区内定点药房、定点医院诊治，转院复杂； 自费项目多。 医保受冷遇的原因：1.好医好药不得报 理赔案例： 九龙坡区含谷镇谷东街42号，61岁的杨正林因乌头碱中毒被送往当地医院，随后被转到新桥医院抢救。在新桥医院抢救期间，医院曾下了5次病危通知。在监护室住了6天，用去医疗费5.3万余元，随后回家休养。当儿子拿着他的医疗费到当地医院报销时，被告知最多只能报销50元 巴南区惠民镇辅仁村石坝社54岁的张乾华，在治疗脑膜瘤花费1.7万余元后，仅报销了15.99元。 九龙坡区九龙镇居民王某，因被狗咬后到大坪医院看病，花费了两万余元后，仅报销了100元（二档门诊报销每年最高限额）。 官方统计数据 来自九龙坡区城乡医保管理中心的统计数据显示，2008年，全区参保人数为32万人，医保基金为3400万元；1万余人在区内就医，产生医疗费3900万元，报销比例为68%左右；2342人在区外就医，产生医疗费2700万元，报销比例仅为16%左右。 巴南区城乡医保去年参保人数为62.7万人，医保基金为5714万余元。该区城乡医保管理中心主任秦科全说，去年区内住院产生医疗费2645万元，报销比例32.09%；区外住院产生医疗费1523.4万元，报销比例仅8.61%。 医保受冷遇的原因： 2.手续麻烦跑断脚 医保受冷遇的原因： 3.越是医保越花钱 基本医疗保障只能是低水平的，“保”而不是“包”，“保”即有一个基本的保障，超出部分主要应通过商业保险解决，现在该是转变陈旧观念的时候了，应明确，健康投资，人人有责，不能再完全依靠社会，社会要求我们积极参加商业保险。 社保医疗是挺好，商业保险也重要 传统治疗方法：开颅 费用：1万5千恢复时间：数月 后遗症：偏瘫，语言障碍 三、高端客户 保险的额外功能 提高身价 合法避税 转