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Case 4 * 一个47岁患者正在经历颅内前交通动脉瘤的夹闭手术。 外科手术正在显微镜下进行，因此患者最小的动作都可能带来毁灭性的后果。 患者应该怎样被保护，外科手术应该怎样进行？ * 案例4的答案： 肌松药（神经肌肉结合阻滞剂） 要点： 一个47岁的患者正在经历显微镜下进行的颅内手术，需要完全的静止。 保护患者最好的方法： 神经肌肉阻滞剂导致的肌肉松弛。 * 1.熟悉肌松药在一般麻醉中的使用 2.熟悉肌松药的分类 3.回顾在神经肌肉阻滞剂使用下合并出现的最普遍的副作用 分析的目的 * 在颅内动脉瘤手术过程中，患者处在头部被针固定的状态。因此，手术是精巧细致的并且典型地处于显微镜下进行的。因为需保持患者静止的必要性，她将接受维库溴胺，一种非去极化神经肌肉阻滞剂。这种外科手术经常花费几个小时。然而，在手术过程的末尾，患者的肌松将被逆转，她将允许被唤醒，并且将被拔管以便进行神经学检查。 注意 * 神经肌肉阻滞剂的临床药理： 神经肌肉阻滞剂或称肌松药是通过在神经肌肉接点阻断动作电位的传导而被用于使肌肉松弛无力的经脉药物。它通过结合骨骼肌上突触后膜的烟碱受体而发挥显著作用，从而阻断通过乙酰胆碱触发的神经去极化。 * 神经肌肉阻滞剂的三点主要适应征： 使气管插管更容易 完善外科手术条件，例如腹腔内、胸腔内、颅内手术 完善需要可控机械通气患者的换气。 肌松药（或NMBs）阻断神经肌肉接点动作电位的传导。NMBs仅产生肌松作用，它没有内在的麻醉和镇静作用。伴随不充足麻醉或镇静的肌松是令人不愉快和恐怖的事件。在几个罕见的案例中，外科手术在未充分麻醉的肌松患者身上进行，会导致术中知晓。 * 肌松药的分类 肌松作用的维持 神经肌肉阻滞的逆转 * 4.1一个28岁患者做肩部手术。这个患者在以前的一次一般麻醉下的手术有过有记录证明的恶性高热的经历。下列哪个NMBs对于这个患者是禁忌？ A.维库溴铵 B.罗库溴铵 C.泮库溴铵 D.琥珀酰胆碱 E.顺阿曲库铵 理解问题 * 4.2一个18岁患者因腹部枪伤呈递到手术室做紧急剖腹探查术。这个患者已经在急诊室插管然后到手术室插管。初始生命体征：血压68/22，心率142.他的腹部膨胀、紧张并且僵硬。对于这个患者肌松的维持下列哪一个是最合适的NMBs？ A.维库溴铵 B. 泮库溴铵 C.顺阿曲库铵 D.琥珀酰胆碱 E.罗库溴铵 * 4.3一个36岁带有食管裂孔疝和酸反流病史的女性患者正在一般麻醉下进行腹腔镜胆囊切除术。普通麻醉和插管在丙泊酚和琥珀酰胆碱的使用下完成。在手术结束之前患者没有从神经肌肉阻滞中恢复；她有0/4个抽搐在4个成串抽搐反应中。她被送到恢复室插管，机械通气，并且镇静。下列哪一个是患者持续肌松最可能的原因？ A.经脉麻醉的丙泊酚的延长作用 B.非典型胆碱酯酶 C.拟胆碱酯酶不足 D.肝脏疾病 E.肾脏疾病 * 临床精华 MNBs使气管插管更容易并且为各类外科手术和机械通气的插管的ICU患者提供肌松状态。 维库溴胺和罗库溴铵在带有严重肝脏疾病的患者身上应慎重使用，因为它们的清除80%是通过肝脏。 泮库溴铵在带有严重肾脏疾病的患者身上应慎重使用，因为它的清除80%是通过肾脏。 琥珀酰胆碱可以被使用在带有肾脏疾病的患者身上，只要血清钾离子5.5并且没有其他使用禁忌。 患者可能会发生术中知晓在肌松药被使用却没有伴随麻醉或镇静剂时。 * .
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