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气管切开术在重型颅脑损伤患者应用及护理 【关键词】气管切开术；重型颅脑损伤；应用；护理 重型颅脑损伤是指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干 损伤或颅内血肿，昏迷时间在6h以上，格拉斯哥评分在37 分，患者往往因咳嗽及吞咽反射减弱或消失，气管分泌物明 显增多或脑脊液鼻漏，血块堵塞鼻腔，导致气道受阻，出现 窒息。为确保患者呼吸道通畅，改善脑缺氧，减轻脑水肿， 气管切开术的应用效果最为切实可靠，因此气管切开术是抢 救重型颅脑损伤患者的重要措施之一。 1临床资料 本组患者116例，均属重型颅脑损伤病人，入院后均行 气管切开术，其中男性92例，女性24例，术后经严密观察 及护理，疗效满意。 2呼吸道阻塞的原因与危害 颅脑损伤患者中，造成呼吸道阻塞的原因有：①急性窒 息状态。多是因昏迷过深引起反射消失、肌肉松弛、舌根下 坠，继而引起呼吸道阻塞；②咽喉部及颈胸部合并损伤，直 接或间接引起呼吸道压迫；③昏迷患者吞咽、咳嗽反射消失 或减弱，使气管内异物不易排除，或颅底骨折，血性脑脊液、 胃内容物返流造成误吸；④严重颅脑损伤后，脑实质淤血水 肿，中枢性呼吸功能不全，换气量不足所致的呼吸功能障碍。 呼吸道阻塞的危害在于：①呼吸道阻塞可引起颅内压增高， 造成恶性循环，加重病情；②呼吸道阻塞引起气体交换量不 足，机体内缺氧及C02潴留。呼吸道阻塞的临床表现为：① 呼吸困难，因阻塞部位不同而异；②低氧血症；③患者常伴 有不同程度的酸中毒。 3气管切开的作用和意义 ①减少呼吸道阻力。呼吸道阻力的大小决定于呼吸道管 腔的直径，皱褶、弯曲度的大小，有学者认为，正常呼吸道 阻力三分之一来自上呼吸道，喉头处最狭窄、弯曲度大的管 道，从而大大减少了气体交换的阻力。②减少呼吸道无效腔、 气管切开的形成呼吸捷径，可增加潮气量约100ml,这对呼 吸功能障碍或呼吸量低下的患者非常重要。③有利于清除呼 吸道的分泌物，误吸的血液、脑脊液、呕吐物等，从而减轻 呼吸道的负担，改善通气功能，克服痰液滞留引起的突然窒 息。④可直接通过吸引刺激咳嗽反射，有利于分泌物的排出， 以保持呼吸道的自净。⑤气管切开后，便于正压吸氧和二氧 化碳排除，便于气管吸入、雾化吸入等局部治疗，由于气管 切开术具有以上作用，有效的控制了因呼吸道阻塞对伤员造 成的多种并发症，也有助于脑水肿、酸中毒、心肌损害的纠 正，但气管切开后对中枢性和下呼吸道对空气的过滤、湿润、 加温作用及吸引的机械刺激，对呼吸道粘膜会产生一定的损 害，加之手术本身有一定的并发症的缺点，因此因严密掌握 手术指征，坚持早切开早拔管的原则。 4气管切开术的适应症 ①重症颅脑损伤，有呼吸功能障碍，逐渐加重或出现间 断呼吸时；②颅底骨折合并脑挫裂伤昏迷、脑脊液、血液、 分泌物有误吸可能的；③脑干损伤出现呼吸困难时；④头颅、 面颅严重损伤变形有呼吸道阻塞时；⑤咽喉部、气管内有分 泌物滞留，全身症状逐渐恶化，有高热及呼吸困难时；⑥合 并胸、腹部颈髓损伤，有呼吸障碍时；⑦严重颅脑损伤有中 枢性高热，需进行冬眠低温治疗时。 5气管切开术后护理 ①密切观察：有无皮下气肿、套管脱出、术后出血、纵 膈气肿、支气管肺炎气管食管瘘、呼吸停止等合并症，如有 发生立即报告医生并及时作出处理。②病室环境：保持病室 的空气清新，每日通风二次，每次30分钟，严格限制探视 陪留家属，室温保持在18-20°C，湿度保持在50%-60%，地 面采取温扫法，防止灰尘，每日用消毒液擦拭地面，每l_2h 一次，空气行紫外线消毒，每日2-3次。③吸痰：是保持呼 吸道通畅的重要措施，首先，吸痰前应适当拍背，吸痰前后 因给予高浓度吸氧，吸引负压在33.3-40.4kpa为宜，以防 气道粘膜损伤，其次，选择外径不超过气管导管内径二分之 一的吸痰管，吸痰管应深入引起患者轻咳为宜，边旋转边吸 引，当遇到阻力时稍退回约0.5cm后再吸引，动作要迅速、 轻柔、准确，每次吸痰时间小于10-15s,吸痰时应监测血氧 饱和度，吸痰后再用纯氧吸入3分钟，然后将吸氧浓度调至 吸痰前水平，并进行肺部听诊，并判断吸痰效果。 气管湿化：湿化液的选择：常采用无菌蒸馏水100ml+ 庆大霉素8万+a-糜蛋白酶4000u+DX5mg，或0. 9%NS40ml+氨 溴索15mg。传统的湿化液是将药液加入生理盐水。而实践证 明，无菌蒸馏水湿化的效果大于生理盐水，因为生理盐水在 支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状 态，极易引起支气管炎、肺气肿，不利于气体交换，而无菌 蒸馏水无上述不利因素。 6湿化方法 ①套管外口敷料的湿化：将无菌纱布用生理盐水浸泡后 敷盖在气管套管外口上，随干随换，保持气管内湿润；②气 管套管内滴入湿化液，每次1.5-2ml，当患者吸气时沿气管 套管壁滴入，避免了因剧烈咳嗽而影响呼吸，24小时