rca在护理安全管理中的应用-王镜华精编版课件.pptVIP

三、确定根本原因 人力资源系统 资讯管理系统 环境设备管理系统 组织领导 沟通系统 制度不健全 工作流程不合理 人力资源不足 培训不足 知识面局限 设备保养或维修不及时 ２、常见系统原因 三、确定根本原因 ３、从系统因素中筛选出根本原因 当此原因不存在时， 问题还会发生吗？ 若原因被矫正或排除， 此问题还会因相同因素而再发生？ 原因矫正或排除后， 还会导致类似事件发生？ 近端原因 根本原因 是 否 四、设计并执行改善计划 PDCA循环法 制订出可操作的制度、流程等 并明确执行负责人、执行时间 反馈评价结果、评价时间 具体、可操作性 科学加强人力资源的管 理 加强培训力度 强化安全防范意识 加强护理安全教育 定期举办新技术新业务学习 定期对设备进行测试 维修或更换 五、撰写分析报告 事件调查的结果： 　经过、结果、影响、处理 分析和建议： 　问题、近端原因、根本原因 单元４、ＲCA在护理安全管理的应用案例 案例概述: 　　34岁女性,医院老病人,因躁狂症而多次住院。某天早上因为药物过量而由急诊科收住精神科病人躁动、辱骂又不愿听护士讲话,人院后一直待在病房中。13:30甲护士给药时,发现病人可能如厕中故未给药,后甲护士口头交班给乙护士。14:30乙护士欲给药时在病房找不到病人,45分钟后通知病人母亲,负责人员于5分钟后下班。当天16:()0病人被警察发现跳楼并陈尸停车场