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... ... 儿童医院病例分析——呼吸系统病例题 病例一 ( 易) 患儿，女， 6 岁，主因“咳嗽、喘息 4 天”入院。 患儿于入院前 4 天受凉后出现咳嗽，初为单声咳，逐渐呈阵发性发作，以夜间、晨起为著，有痰不易咳出，无明显发热，伴有喘息， 严重时不能平卧， 大汗， 口周发青， 说话不能连成句， 予“硫酸特布他林气雾剂” 雾化吸入 1 次后约半分钟逐渐缓解。 血常规示白细胞 6.0 × 109/L ，中性细胞 64.3 ％，淋巴细胞 30.9 ％，血色素 124g/L ，血小板 300× 10 9/L ，拍胸片示“两肺纹理增多、模糊” 。 既往有咳喘史，曾查过敏原有羊肉、豆角、花草混合物等过敏。否认哮喘家族史。 入院查体：体温 36.5 ℃，呼吸 27 次/ 分，脉搏 125 次/ 分， 神志清楚，精神反应稍弱，呼吸促，端坐呼吸，口周发青，唇无发绀，能 对答，语不成句。呼吸运动两侧对称，叩诊呈过清音，两肺呼吸音粗，可闻及高调喘鸣音，少许痰鸣音 , 呼气相延长，未闻及明显细湿罗 音。心音有力，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，四肢及神经系统检查未见异常。 一、诊断 （2 分） 支气管哮喘（ 1 分）：未控制病例，重度发作（ 1 分） 二、诊断依据 （2 分）（症状：反复喘息 0.5 分，体征：呼气相延长，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音 0.5 分，支扩药治疗有效 0.5 分，分级分度 0.5 分） 根据患儿为大女孩，反复出现喘息 2 次，平时易患上呼吸道感染，有咳嗽症状，本次查体双肺呼吸音粗，可闻及高调呼气相喘鸣音及 粗湿啰音，呼气相延长，院外有过敏原试验阳性及在我院曾诊断过敏性鼻炎病史，胸片未见肺部病变，支扩药治疗有效，故支气管哮喘诊 断成立。患儿未规律治疗，属于未控制病例，本次发病急性发作，有喘憋、胸闷、呈端坐呼吸、大汗淋漓、语不成句，查体呼吸、心率增 快，考虑哮喘为重度发作。 三、鉴别诊断（ 2 分） （1）肺结核（ 0.5 分）： 本患儿有咳嗽、喘息症状，家族中有结核患者，应注意支气管肺淋巴结结核肿大淋巴结压迫气道引起喘息可能。但患儿起病急，病史 短，症状呈发作性，无持续，无消瘦、乏力、盗汗等结核中毒症状，卡疤阳性， PPD试验（－），胸片及肺 CT未提示结核病灶存在 , 纵隔淋 巴结未见肿大，且患儿家长结核已钙化无明显症状，故暂不考虑此病。 （2）支气管异物（ 0.5 分）： 本患儿有咳嗽、喘息症状，应注意本病，但患儿无明确异物吸入史，无明显呛咳症状，症状呈发作性，不持续，查体无明显呼吸音不 对称，影像学未见限局性气肿或不张，故不支持。 （3）心源性哮喘（ 0.5 分）： 患儿急性发作时有胸闷症状，应考虑与本病鉴别，但患儿既往无心脏病史，无相应症状，心电图、心脏彩超未见异常，故不支持。 （4）支气管肺炎（ 0.5 分）： 患儿此次发病以咳嗽、喘息为主，两肺可闻及喘鸣音及痰鸣音，注意本病可能，但患儿无明显发热等感染中毒症状，双肺未闻细湿罗音， 胸片及肺 CT未见片影，不支持。 四、辅助检查 （2 分） 1．嗜酸细胞计数 0.25 分 2．总 IgE 升高 0.25 分 3．肺功能示小气道阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验 0.25 分 4．肺 CT除外肺部疾病 0.25 分 五、治疗原则（ 2 分） 1．对症治疗：予爱全乐，喘乐宁雾化吸入平喘、普米克令舒超雾减轻气道炎症，沐舒坦雾化排痰治疗。必要时予甲强、氨茶碱静点治疗。 （1 分） 2． 症状控制后予哮喘正规治疗：舒利迭 1 吸，Bid 吸入治疗。定期哮喘门诊随诊。 （1 分） 病例二（易） 患儿 女 2 岁 主诉：咳喘 6 天，声音嘶哑 2 天。 入院前 6 天吃苹果后呛咳，次日 咳嗽加重伴喘息，发热 38℃，去当地按气管炎治疗无好转，咳嗽喘息加重，来我院胸透：左肺透光 增强，可见吸气纵隔向左摆动 。 查体：体温 39℃，P146次/ 分，R50 次/ 分，W10公斤， SaO291-96 ％，神志清，精神反应差，呼吸促，吸氧下口唇微绀，三凹征阳性， 咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，左下背部闻少许细湿罗音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脏右 肋缘下 2cm，边锐，质软，脾未触及。 - 1 - 既往体健 辅助检查： 血常规： WBC 12.8× 10 9/L ，N 78% RBC，Hb正常， CRP8mg/L 生化全套、血沉：正常 一、病例特点 1 分 ①幼儿期起病，病程迁延。 ②吃苹果后呛咳，其后咳嗽喘息 ③查体：呼吸促，吸氧下口唇发绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，左下背部闻少许细湿罗音 ④辅助检查：胸透：右肺纹理模糊、左肺透光增强，可见吸气纵隔向左摆动。 二、诊断 2 分 a) 支气管异物 1