脊柱脊髓损伤的过去与现在.pptxVIP

脊柱脊髓损伤的过去与现在顾玉荣副教授 副主任医师南昌大学第二附属医院骨一科 脊柱脊髓损伤常发，发生于工矿、交通事故，战时和自然灾害时可成批发生。伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多，并发症多，合并脊髓伤时预后差，甚至造成终生残废或危及生命脊柱的骨折和脱臼较常见，平常时期，其发病率占全身骨折的4.8％～6.63％。在异常情况下，如战争、地震时，其发病率更高，可达10.2％～14.8％。脊椎解剖 脊柱由33个椎骨、23个椎间盘联结而成。计颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形成尾骨。每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。 Denis 提出三柱理论.将人脊柱解剖上分三柱： 前柱——包括前纵韧带，椎体和椎间盘的前 2/3 中柱——包括椎体和椎间盘的后 1/3，后纵韧带 后柱——包括椎根，椎板，小关节，以及后方韧带复合体 中柱是维持脊柱稳定的关键只要中柱是完整的，则脊柱的力学性能是稳定的，能承受正常载荷，假若前 、 中柱或后、中柱受损，则脊柱是不稳定的，并可能有神经损伤。 由延髓下行自颈1～腰1节为脊髓，其末端为圆锥，大约终止于腰1，其下为马尾。脊髓呈扁圆柱形,长42～45cm,占椎管全长的2/3,其重量约为30g.根据部位分为颈髓、胸髓、腰髓、骶髓、尾髓。1976年7月28日发生的唐山大地震造成了大批脊柱脊髓损伤患者，引起了我国骨科界对脊柱脊髓损伤临床与研究的重视。34年过去了，脊柱脊髓损伤诊疗的进展如何?一、完全脊髓损伤与不全脊髓损伤的比例有改变病例分组：I组：唐山大地震的脊柱脊髓损伤患者274例；Ⅱ组：1980至1989年在北京军区总医院骨科行康复治疗的260例；Ⅲ组：1980至2000年住院治疗的1023例；Ⅳ组：2001至2005年住院的16l例；对四组临床资料进行分析 注：四组代表四个时期的脊柱脊髓损伤状况；结论 从1980至2005年，完全脊髓损伤的比例逐渐减小; 2001至2005年，完全脊髓损伤的比例降至30％以下，与发达国家的数据接近;美国西北纪念医院急性脊柱外科中心Mayer报告，由于急救组织逐渐健全，近10年脊髓损伤患者从受伤到送至医院的时间缩短到6．4 h;北京市1995至1999年脊髓损伤患者从受伤到送至医院的时间,市区为12．2 h，郊区为26．8 h 。而我院2001至2005年脊髓损伤患者从受伤到入院的时间在8 h之内者占22．5％;急救工具以救护车及可推动的担架为主，大大减少了在运送途中加重脊髓损伤的可能，降低了完全脊髓损伤的比例。二、脊柱解剖结构与脊髓损伤的发生与恢复(一)脊柱不同节段的脊髓损伤C3-T1为颈段，T2-T10为胸段，T11-L1为胸腰段,L2-L5 为腰段，前述四组共1718例，其中不同节段的完全脊髓损伤与不全脊髓损伤的比例大不相同(表2)。结论颈椎脊髓损伤454例，占26．4％；胸椎脊髓损伤128例，占7．5％；胸腰段脊髓924例，占53．8％；腰椎脊髓损伤212例，占12．3％；胸腰段仅3个节段但所占比例却超过一半；这与国内外文献报道一致。(二)不同节段脊髓损伤的恢复率完全损伤与不全损伤均以下肢运动功能恢复为标准，其中A、D、E级标准与ASIA修定Frankel分级的A、D、E级基本相同，B级指下肢个别肌肉恢复在3级以下；C级指下肢股四头肌股内收肌、髂腰肌恢复在3级以上；E级指下肢各肌肉均恢复达3级以上5级以下。感觉功能恢复未统计在内。在I组274例中，颈段、胸段各死亡1例，颈段7例的上肢肌肉恢复情况记录不详。Ⅳ组观察时间不够，未计算其恢复率。结论完全脊髓损伤患者脊髓受到严重挫裂伤，有运动功能恢复者甚少，尤其是胸段。 颈段可有1或2个神经根支配区恢复，在扩大半椎板切除治疗的颈脊髓损伤5l例中14例为完全脊髓损伤，均获得了1或2个神经根支配区恢复，对截瘫患者的手功能重建很有意义。 在胸腰段脊髓圆锥与腰骶丛神经根并存，腰丛的中枢多在T11 椎节内，损伤的神经根有16％可恢复到C级。在不全脊髓损伤患者脊髓本身损伤较轻，不论哪个节段，75％以上均可恢复达D、E级。 腰椎内马尾神经类似周围神经，在非断裂伤患者中恢复到D、E级者达88％。三、脊柱脊髓损伤的治疗与减压(一)脊柱损伤的治疗I组：有40例手术复位中应用了棘突钢板Ⅱ组：Harrington、Luque装置、Steefee钢板及椎弓根螺钉固定均有应用Ⅲ、Ⅳ组：主要应用现代椎弓根钉杆系统，颈、胸、腰前路固定系统，且固定节段逐渐从固定伤椎上、下各2个椎体，缩短到固定2—3个伤椎结论由表3、表4脊髓损伤后恢复率的比较可以看出，脊柱内固定的发展并未促进脊髓损伤的恢复，这是由脊髓损伤病