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钝性肝脏创伤治疗进展 董翼郭玉洋方勇 摘要： 钝性肝脏创伤大多是由急剧减速产牛剪切力所致，通常见于交通事故和高处坠 跌创伤。非手术治疗在钝性肝脏创伤的治疗中已占据主导地位，但关于其后期并 发症（如肝脏脓肿、胆汁性腹水、腹腔积血）的处理方式和处理时机，目前尚无 明确共识。本文回顾了近年发表的相关文献，结合钝性肝脏创伤的病理生理过程, 分析了其治疗的历史和现状，并针对合并腹腔其他脏器损伤的钝性肝脏创伤的 处理提供了一些治疗经验。 关键词: 钝性肝脏创伤;创伤评估;治疗方案; 作者简介：方勇，E-ina订:fangyong_305@163. com 收稿日期：2017-05-11 Received： 2017-05-11 近年来，随着城市建设和交通的高速发展，腹部创伤的发生不断增加；同时，火 器伤、刀刺伤的发生逐渐减少，而因交通事故所致肝脏钝性创伤逐年递增山。 肝破裂在各种腹部损伤中占15%?20%,其中右肝破裂较左肝多见。底特律某创伤 中心1969—1970年度共收治穿透伤235例、钝性伤14例，而1997—1998年度 收治穿透伤61例、钝性伤55例，中等程度肝脏创伤（II、III级）的发生率减少 了约50%m。单纯性肝破裂的病死率约为9%,而合并多脏器损伤和复杂性肝破 裂者病死率高达50%。这就要求外科医师在处理钝性肝脏创伤时，熟悉肝脏钝伤 的病理生理过程及手术治疗、非手术治疗的优缺点，尽管已有文献⑵提出钝性 肝脏创伤的治疗决策树，但并没有对其后期并发症（如肝脏脓肿、胆汁性腹水、 腹腔积血）的处理提供明确意见。木文回顾了近年发表的相关文献，结合钝性肝 脏创伤的病理生理过程，分析了其治疗的历史和现状，并针对合并腹腔其他脏 器损伤的钝性肝脏创伤的处理提供了一些思路。 1钝性肝脏创伤的病理生理过程 肝脏血供丰富，肝静脉收集肝动脉及门静脉系统的血液，其中，门静脉系统提 供了肝脏约75%的流入血量和约50%的氧供。肝脏实质易碎，外有纤维膜包裹， 由镰状韧带、冠状韧带及三角韧带固定于腹壁。尽管受到肋弓的保护，肝脏实质 仍容易在压缩性外力作用下发生破裂。 钝性肝脏创伤大多是由急剧减速产生剪切力所致，通常见于交通事故和高处坠 跌创伤。肝脏实质的损伤多发生在与肝脏韧带结合处，肝右叶前、后段之间的实 质裂伤常合并右肝静脉损伤。肝脏后叶固定于膈肌，在剪切力的作用下特别容易 造成破裂，该部位的损伤常因合并肝后静脉损伤造成灾难性的大出血RL不同 的钝性创伤机制（如产业伤害、车辆倒翻、坠马意外）所造成的肝脏创伤类型不 尽相同，包括肝脏屮央第IV、v、vni肝段的广泛星芒状裂伤、尾状叶合并大血管 损伤等。钝性肝脏创伤中，肝脏实质破裂可伴或不伴有被膜的撕裂。如果被膜完 整，血液或胆汁将在被膜下或实质内形成液体积聚。静脉出血形成的被膜下血肿 可以通过加压、填塞达到自限，而动脉出血常造成广泛的被膜下血肿扩张。 2钝性肝脏创伤的诊断 所有创伤患者都应全面检查，并使用被广泛认可的创伤系统进行评估。评估中存 在血流动力学不稳定、对液体复苏没有反应、需要额外的液体输注、腹膜炎或X 线检查提示膈下游离气体者，都不宜采用选择性非手术治疗策略（SNOM）。通过 反复检查排除腹腔外的损伤（尤其是头颅损伤），也减少了所合并的其他脏器 损伤的手术需要。 用于评估钝性肝脏创伤的检查不应只关注肝脏。随着影像学技术的进步，X线片 在评估肝脏创伤中的作用已被逐渐边缘化，尽管该项检查可能提示气腹（SN0M 的禁忌证之一）、膈疝（右侧不常见）及右侧低位肋骨骨折（增加潜在肝创伤的 风险）。磁共振检查可提供肝脏清晰的组织影像，对于发现创伤后期的肝胆并发 症有很大帮助，但并不适用于紧急情况史0。超声检查是发现肝脏实质裂伤的有 效手段，尤其是腹部共聚焦超声（FAST）的发展，为紧急情况下使用超声诊断 提供了条件。但超声技术对操作者专业性要求高，对于非影像学专业的更务人员 来说，超声检查通常用于发现游离积液而不是实质裂伤巨1。FAST发现游离积液 的敏感度高达90%,其中严重创伤伴有大量腹腔积血者的比例远高于轻度创伤 M因为轻度创伤所致被膜下血肿不会产生游离积液。FAST在诊断腹腔内损伤 时容易漏诊，因而对于超声检查阴性、血流动力学稳定的患者，有必要在6~24h 后复查FAST或者计算机断层扫描（CT）,复查结果阴性方可排除腹腔内脏器损 伤。FAST的主要缺陷是不能确定出血来源，也不能对创伤进行分级。 CT检查在非手术治疗的发展中起到了非常重要的作用，是唯一能保障安全性的 检查。CT能准确显示病理解剖结构，确定损伤的严重度，量化腹腔积血口1。CT 检查是评估血流动力学稳定的腹部创伤患者伤情的“金标准”，减少了诊断性 腹腔穿刺阳性患者的非治疗性剖腹手术。血管内注射造影剂既能发现血凝块前体 又能发现活动性出