麻醉学-小儿麻醉.pptVIP

* * * 第二十七章 小儿麻醉 重点难点 小儿麻醉术前访视 禁食 麻醉诱导 围术期液体管理 第一节 小儿发育的生理学特点 目 录 一、呼吸系统 二、循环系统 三、肾脏及液体平衡 四、肝脏 五、胃肠系统 六、体温调节 七、中枢神经系统 一、呼吸系统 小儿发育的生理学特点 小儿发育的生理学特点 循环系统 三、肾脏及液体平衡 肾脏功能完全成熟须至2岁左右 婴儿容易脱水 四、肝脏 药物降解能力较差，药物清除半衰期较长 五、胃肠系统 小儿发育的生理学特点 小儿发育的生理学特点 六、体温调节 早产儿需室温34℃，新生儿32℃ 3个月内婴儿依赖于非寒颤性产热 七、中枢神经系统 新生儿的血脑屏障通透性强 手术时要采取完善的麻醉及镇痛措施 第二节 小儿麻醉药理学特点 目 录 一、吸入麻醉药 二、静脉麻醉药 三、阿片类镇痛药物 四、肌肉松弛药 一、吸入麻醉药 在肺泡及大脑中的浓度迅速升高，吸入麻醉起效快 由于血药浓度迅速升高，可能导致动脉血压及心输出量显著性降低 麻醉效应与呼吸循环抑制之间的治疗范围小，术中须密切监测 一、吸入麻醉药 药理特点 优点 缺点 氧化亚氮 强大的镇痛和遗忘作用，高浓度时可增加挥发性麻醉药物的肺泡摄取，加速麻醉诱导。溶解性较低 镇痛作用强，呼吸道无刺激性，无肝肾毒性 可导致含气间隙的体积增大，禁用于气胸、坏死性肠炎和肠梗阻等 恩氟烷 血气分配系数低，代谢降解产物少，小儿的恩氟烷MAC较高 对呼吸道无明显刺激，不增加气道分泌，可扩张支气管，较少引起咳嗽及喉痉挛 麻醉后数小时，脑电图显示出现中枢神经系统兴奋及癫痫样发作，有癫痫病史的患儿不宜选用 一、吸入麻醉药 药理特点 优点 缺点 异氟烷 异氟烷的血/气分配系数较低，对心血管及呼吸抑制作用类似于恩氟烷 麻醉诱导及苏醒迅速，肝肾毒性小。不增强心肌对儿茶酚胺或茶碱的敏感性 有刺激性气味，易导致屏气、咳嗽及喉痉挛。也可抑制新生儿的压力感受器反射 七氟烷 麻醉效能较低，MAC在小儿为2.45，故小儿麻醉诱导时吸入浓度较高 具有特殊芳香味，对呼吸道无刺激性，诱导快且平稳，易为小儿所接受 对呼吸和循环系统的其他作用均与异氟烷相似 一、吸入麻醉药 药理特点 优点 缺点 地氟烷 适合于氟烷及七氟烷或静脉麻醉诱导后的麻醉维持 血气分配系数极低，苏醒非常迅速 对呼吸道有较强的刺激性，据报道有30%的病人可导致喉痉挛，需特定的温度控制蒸发器 二、静脉麻醉药 （一）丙泊酚（Propofol） 脂溶性强，起效快，恢复也快 小儿中央室分布容积大，且清除快，故小儿丙泊酚剂量比成人大 抑制气道反射，利于进行气管插管 易引起注射疼痛 （二）氯胺酮（Ketamine） 具有镇静、镇痛和麻醉作用和遗忘。 静脉注射剂量为1～2mg/kg，肌肉注射4～10mg/kg 静脉给药后，可能出现呼吸抑制，应及时给予辅助呼吸 氯胺酮能增加呼吸道分泌物 对支气管平滑肌有松弛作用，可用于哮喘的患儿 （三）依托咪酯（Etomidate） 起效快，不抑制呼吸循环 引起注射疼痛及呛咳 很少用于小儿麻醉 （四）咪达唑仑（Midazolam） 用于小儿麻醉前用药、内窥镜检查时镇静和全身麻醉 静脉给药无疼痛 给药后能很快吸收，且清除半衰期较短（约2h），对呼吸循环影响小 三、阿片类镇痛药物 （一）吗啡 镇痛作用强，常用于术中及术后镇痛 小儿的血脑屏障更易透过，故小儿对吗啡的耐量小 易致便秘，并可使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加 1岁以内婴儿应避免应用吗啡 （二）芬太尼 起效快，作用时间中等，效价是吗啡的50～100倍 临床剂量心血管反应小 可致心动过缓，需要给予阿托品等药物 （三）阿芬太尼 清除时间比芬太尼更短 作用恢复非常迅速且完全 作用强度高，用于小儿应注意其残余作用及呼吸抑制 常引起呕吐，应预防性使用止吐药 心血管功能影响小，主要用于小儿心脏手术麻醉 （四）舒芬太尼 （五）瑞芬太尼 超短效的阿片类药物，可持续输注 消除半衰期3～10min，与剂量和注射时间无关 通过与组织中的非特异性酯酶结合后水解而失效 四、肌肉松弛药 新生儿对非去极化肌松药敏感 婴幼儿琥珀胆碱的分布容积较大，所需剂量较成人大，静注剂量为1.5～2mg/kg，30s即产生作用，维持3～6分钟。琥珀胆碱静脉注射后可引起心动过缓，给药前需用阿托品 四、肌肉松弛药 阿曲库铵0.3～0.5mg/kg静脉注射，起效迅速，可维持肌肉松弛作用约30min以上，适用于大多数儿科手术。禁用于哮喘患儿 维库溴铵为中时效的非去极化肌松药，剂量0.1mg/kg 罗库溴铵为中时效的非去极化肌松药，主要优点为起效迅速，适合于小儿麻醉诱导及短小的手术，插管剂量0.6mg/kg 第三节 麻醉前准备 目 录 一、术前访视 二、术前禁食 三、麻醉前用药 四、肌肉松弛药 询