肥胖病人手术的麻醉.pptVIP

（二）心血管功能改变 四大相关因素 绝对血容量增加：血容量增加与体重成正比，前负荷增加，心排血量以及左室舒张末压增加，可导致心脏结构改变 高血压：如内分泌性、肾性、血流动力性以及单纯体重增加所致血压升高 冠心病：肥胖也是其独立风险因素，而高血压、糖尿病以及高脂血症使冠心病病情进一步加重 心功能下降：以上因素、低氧血症、OSAS、体位等 （三）内分泌系统的改变 （1）胰岛素：肥胖患者存在胰岛素不敏感性和抵抗性 （2）糖皮质激素：单纯性肥胖者，肾上腺皮质功能亢进 继发性肥胖者，血浆皮质醇明显增高 （3）生长激素：生长激素降低，脂肪合成增多，造成肥胖 （4）甲状腺激素：偶见肥胖与甲状腺功能低下合并存在 （三）内分泌系统的改变 （5）性腺激素：在妇女妊娠期、绝经期，男性去势后，均可出现肥胖 （6）儿茶酚胺：肥胖患者脂肪组织对儿茶酚胺类激素作用不敏感 （7）胰高血糖素：其作用和胰岛素相反，抑制脂肪合成 （四）其他脏器 1.90% 的肥胖患者合并非酒精性脂肪性肝病，肝功能异常（ALT升高） 2.并发肾脏疾病时，有显著性蛋白尿，多数有局限性肾小球硬化症及（或）糖尿病性肾病 3.肥胖患者的胃液分泌量大，腹内压明显升高，围手术期发生反流误吸及吸入性肺炎的风险增加 第二节 肥胖病人的麻醉处理 目 录 一、麻醉前评估、准备和用药 二、围术期麻醉处理原则 三、全麻后拔管与镇静镇痛 一、麻醉前评估、准备和用药 （一）麻醉前评估 常规进行插管困难的评估 是否伴有OSAS 肺功能检查、动脉血气检查以及屏气试验 常规心电图检查、动态心电图及心脏彩超等检查评估心血管功能 常规询问患者入院前6个月内及住院期间的用药史 一、麻醉前评估、准备和用药 （二）麻醉前准备和用药 麻醉前用药，以达到充分镇静、抗焦虑作用 准备合适大小的手术床 肥胖患者监测的特殊要求，利于术中、术后监测 预防误吸、静脉或肺栓塞 体位与麻醉诱导的准备 术前呼吸机辅助治疗 二、围术期麻醉处理原则 （一）全身麻醉 麻醉诱导和气管插管 1.麻醉诱导 面罩通气使用10cmH2O CPAP或 PEEP；25°或30°头高位，或同时头高脚低位，对肥胖患者施行快速诱导气管插管应尽量在2min内完成 二、围术期麻醉处理原则 （一）全身麻醉 麻醉诱导和气管插管 2.气管插管 无论有无疑似困难气道，均按困难气道准备 肥胖患者气管插管操作时，易将导管误入食管，呼气末CO2监测是早期发现导管误入食管最为灵敏的指标 术中应严密监测患者气道压力和通气量的变化，积极鉴别并纠正 纤维支气管镜可便于术中明确气管导管的位置 二、围术期麻醉处理原则 麻醉维持 1.全身麻醉药的药代动力学及药效动力学特点 理想体重IBW＝身高（cm）－100（男）或105（女）或瘦体重LBM ＝IBW×1.3 肥胖病人全身麻醉时药物的选择应遵循如下原则：应选用起效迅速、作用时间短的强效吸入麻醉药、静脉麻醉药和麻醉性镇痛药辅助中等作用时间的非去极化肌松药维持麻醉 二、围术期麻醉处理原则 麻醉维持 2.术中通气管理及液体管理 需要良好的通气策略，预防肺不张的发生 一般2小时左右的手术需输晶体液3～4L，在第三个小时仍需输相同速率的晶体液，以后12小时内的输液量应按LBM计算的维持量的两倍（约200ml/h） 二、围术期麻醉处理原则 部位麻醉 优点 1.可以避免全身麻醉时的困难插管和反流误吸 2.提供术后安全有效的镇痛方法，减少术中和术后阿片类药物的用量 3.降低呼吸系统相关并发症 二、围术期麻醉处理原则 部位麻醉 注意事项 1.大量脂肪堆积和解剖标志不明显，往往需要辅助全身麻醉 2.神经阻滞时采用周围神经刺激仪或超声引导定位 3.椎管内麻醉需用加长的15cm穿刺针 二、围术期麻醉处理原则 部位麻醉 注意事项 4.肥胖患者穿刺易至硬膜外腔出血 5.椎管内麻醉注射局麻药用量只需正常人的2/3 6.平面不宜超过T6，阻滞不全时，应避免辅助应用大剂量镇痛药和镇静药 二、围术期麻醉处理原则 腹腔镜手术对肥胖患者的影响 1.气腹对呼吸系统的影响 对病态肥胖患者，气腹对气道阻力和肺总顺应性的影响可能低于正常体重者 2.气腹对循环系统的影响 腹腔内持续正压可使胸腔内压增高，减少回心血量，增加肺内分流，这对并存心脏疾病的肥胖患者可诱发心肌缺血、心肌梗死和心力衰竭。在快速充气和腹腔穿刺时，可引起心律失常，甚至心脏停搏 二、围术期麻醉处理原则 腹腔镜手术对肥胖患者的影响 3.体位改变的影响 病态肥胖患者腹腔镜手术应将头低位列为相对禁忌 4.CO2吸收的影响 其吸收量及速率与其溶解度、腹腔内压力和手术时间的长短有关 三、全麻后拔管与镇静镇痛 （一）全麻后气管拔管 拔管指征 1.患者完全清醒 2.骨骼肌松弛药及阿片类药残余作用完全消失 3.吸入40%氧