课件：病历书写中的常见错误中南大学湘雅二医院.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 个人史错误举例 曾到过广洲、深圳，无疫水接触史1，有烟酒嗜好2，无毒物接触史。能胜任本职工作。 改错： 1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。 2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少酒龄和烟龄。 体格检查 T37.5℃，R21次/分，BP100/60mmHg，P90次/分1发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染2，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常3，五官端正，胸廓对称4，呼吸自如，气管居中，甲状腺无肿大。 改错： 1.T、P、R、BP应有固定顺序。 2.皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是重要的阴性体片，不能一带而过。 3.头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。 4.体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，不能先描写胸再返回至颈部。 （二）24小时出入院记录1 姓名 彭×× 年龄 36岁 性别 男 职业 农民 入院日期 2005.3.7.8:30Am 出院日期 2005.3.8.4:40Pm2 主诉：腹胀纳差间歇8年，呕血黑便3天 现病史：腹胀纳差间歇8年。 住院经过：病人入院时病情一度平稳，3①②③晚11时病情急剧恶化，病人感腹痛，继则呕吐暗红色血约400ml，经输液止血，升压等综合治疗，病情时好时坏，今上午10时病情加剧4，家属要求出院。5①②③④ 改错 1.24小时入出院记录，不能“出入院”表示 2.入院与出院时间应24h以内为例，超过24h 3.住院经过太简短，应包括：①入院时病人情况；②入院诊断；③做过何种检查，主要结论是什么？④用过何种药物，药名，剂量，给药途径，治疗效果。 4.出院时病情程度，生命征。 5.①出院诊断，②出院医嘱，③途中护送措施，④医师签名 再入院记录 第四次入院记录 姓名 张×× 性别 女 1其他见第一次入院记录 主诉：因活动后心悸气促10年2，加重伴下肢浮肿1月于2005年7月5日第四次入院。 现病史：患者于1995年5月因发热关节痛第一次住本院，诊为风湿热3，98年因活动后气促第二次住院诊为风心病，第3次因受凉咳嗽发热，再度出现心悸气促于2002年5月入住本院4 。本次上述症状加重，并出现双下肢浮肿而第四次入院。 改错： 1. 一般资料每次住院都写，因年龄、身份、婚姻等会出现变化。 2. 主诉应写本次入院的症状应改为“心悸气促伴下肢浮肿1月”，于2005年7月第四次入院前面有交代，可省略。 3. 各次住院小结 不能按时间记流水帐，应将前次住院到就近一次住院作简短交代，时间上不脱节，如“出院后病情尚稳定，因感冒而上述症状又出现”。 4. 本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情况作重点小结。 病程记录常见错误 首次病程记录错误举例 2005年3月5日 患者因间歇性发热4月入院。体查见病人一般情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂音，腹平软，肝脾未及。入院诊断暂考虑Fou，感染性心内膜炎，准备作血培养，心脏超声及胸片检查，暂行对症治疗，观察体温变化，待检查结果出来再定特殊治疗方案。 记录者：张×× 改错：格式不对 1.首次病程记录内容包括病例特点（应根据入院记录，总结病人的临床特点，包括门诊及外院实验室检查日期和结果）。 2.诊断依据及鉴别诊断，并列出需鉴别的疾病及鉴别要点 3.病例分型及诊疗计划，包括应进一步的检查及治疗 4.“记录者”改为“医师签名” 首次病程记录格式 一、病例特点 1.临床症状；2. 体查发现；3. 辅助检查项目、日期、结果。 二、拟诊讨论 诊断依据、鉴别诊断、入院诊断 三、病历分型 四、诊疗计划 五、医师签名 日常病程记录错误举例 病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳1，不能平卧，平卧感气促，刺激性干咳2，上午10时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体700ml，送生化及常规检查，结果LDH185U/L，蛋白5g/L，糖50mg/L，细胞总数25700个/L，白细胞占240个/L3，下午将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平4。 张×× 改错 1.病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠饮食等，及新症状出现。 2.胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病人反应。 3.实验结果除列出有重要意义的数据，并应加以分析。 4.作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说明更改理由。 上级医师查房记录错误举例 今天陈××副主任医师查房1,2，病人自觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理3，故同意目前处理。 张×× 改错 上级医师查房记录属病程记录的单独内容，记录应详细，包括: 1.补充询问病史