课件：急性肾衰竭诊治中的几个问题曾华君.pptVIP

如何识别和判断肾后性肾衰 有特征性的影像学改变：即双肾积水、双输尿管扩张——提示尿路梗阻的存在。其中最简便易行、快速的方法是彩超。 能寻找到尿路梗阻的病因和疾病。 病人突然无尿、每日尿量少于50-100毫升，常伴有腰痛及双肾区叩击痛。 急性肾前性肾衰的补液问题 首先判断是否是低血容量所致 补液量的确定 补液速度：原则宜先快后慢，重者4-8小时内补液总量1/3-1/2，其余液体在24小时内补完。 补液速度还应根据患者的年龄、心功能、中心静脉压而定。 补液量的确定 补液量= （所测的红细胞比容－正常红细胞比容）×体重（Kg） ×200 正常红细胞比容 正常红细胞比容：男性=0.48，女性=0.42 根据减少的体重量补液：如患者原体重60kg，现体重58kg，减少2kg，补液量为2000ml。 补液量=现体重×K ×（实测血清钠—正常血清钠） K：男性=4，女性=3 以上三种方法计算出的是丢失液体量+生理需要量1500ml，为每日补液量。 急性肾实质性肾衰竭的补液问题 此阶段患者出现少尿、无尿、肺水肿、脑水肿等水负荷过重表现。 如何识别水负荷过重： 1.体重迅速增长，需每天测体重； 2.血压：若几天内收缩压增高超过基础血压的30mmHg以上提示水负荷过重； 3.中心静脉压测定，增高提示水负荷过重； 4.病人出现肺水肿、脑水肿症状和体征； 5.准确记录出入液体量，入液量明显超过出液量，表明水负荷增加或过重。 补液量的确定：原则量入为出、宁少勿多。 补液量（24h）=前日尿量+不显性失水+其他丢失量 不显性失水=皮肤、呼吸道蒸发水约500毫升/日 其他丢失量=粪便、引流液、呕吐物、发热等丢失量 急性肾衰竭诊治中的高钾问题（少尿期） 高钾血症产生的原因 尿量减少或无尿，钾从尿中排泄减少（正常人摄入的钾90%从肾脏排泄）。 组织创伤（特别是挤压伤综合症）、重症感染、流血、热量摄入不足时机体蛋白质分解，使机体处于高分解状态，血钾转移至细胞外。 摄入含钾高的食物或药物。 失血时输入大量库存血。 高钾血症的表现 少数表现隐匿，无症状。在血钾达6.0mmol/L以上时，病人出现恶心、呕吐、四肢麻木、心律失常（心率慢、传导阻滞、窦性停搏、室性自搏心律、室颤）、猝死、神经系统症状，可有烦躁、意识淡漠等。 高钾血症的治疗 钙剂：10%葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静注或静点； 5%重曹100-200ml静点，促进钾离子转移至细胞内。 利尿：速尿20-40mg静注。 葡萄糖+胰岛素静点，促进钾离子转移至细胞内，糖与胰岛素比例：3-4g/1。 口服离子交换树脂15-30g，日三次。 透析疗法：血钾大于6.5mmol/L或上述方法无效时，应及早透析，而且是最有效的治疗方法。 急性肾衰竭诊治中低血钾问题（多尿期） 多尿期尿量在3000-4000ml/日之间，重者可达6000-7000ml，尤其是梗阻后利尿。随着尿量的增多，每日排钾量增多，易引起低钾血症。 轻度低钾病人可以出现乏力、软弱等表现，当血钾低于2.5mmol/L时，可出现肢体软瘫、呼吸肌麻痹、窒息死亡；消化系统可出现厌食、腹胀、肠麻痹；中枢神经系统可出现萎靡不振、反应迟钝、嗜睡或昏迷；循环系统可出现心动过速、各种早搏、室速、室颤、心脏骤停、心脏猝死。 补钾量 轻度低钾，血清钾在3.0-3.5mmol/L时，每日补钾量3-6g，可口服或静脉补钾； 中度低血钾时，血清钾在2.5-3.0mmol/L之间，每日补钾量6-9g，可口服或静脉补钾同时进行； 重度低血钾时，血清钾在2.5mmol/L以下，每日补钾量9g以上，必须静脉补钾，以输液泵泵入为佳。 补钾速度及浓度 补钾浓度：0.3-0.4%为宜（1000ml液体内加入10%氯化钾30-40ml） 补钾速度：常规静脉补钾应在每小时20mmol/L（1.49g）以下为宜。中度低血钾补钾速度：每小时1g；重度低血钾时每小时2g，以输液泵泵入。 急性肾衰竭多尿期轻中度低钾血症常见，但重度低钾血症少见。建议每日监测肾功能、尿量及电解质情况，每日尿量700ml，每小时尿量30ml时出现低钾血症则需要补钾治疗。 急性肾衰竭的透析治疗指征 血钾6.5mmol/L； 血尿素氮28.7mmol/L，血肌酐530.4umol/L； 体液过多，有心力衰竭、肺水肿征兆； 严重代谢性酸中毒，血HCO312mmol/L； 高分解代谢：每日血Cr升高88.4umol/L，BUN升高10.7mmol/L，每日血钾升高1mmol/L，HCO3降低2mmol/L。 THANK YOU THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 急性肾衰竭诊治