课件：多脏器功能衰竭的治疗课件.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 肾功能衰竭 急性肾功能衰竭开始透析的一般指征： 1、无尿或少尿2天以上。 2、已出现尿毒症症状，如呕吐、神志淡漠、烦躁或嗜睡。 3、高分解代谢状态，每日血尿素氮升高6mmol/L，或每日血肌酐升高177umol/L。 4、出现体液潴留现象。 5、血PH在7.25以下。 6、BUN≥17.8mmol/L，或Scr ≥442μmol/L。 7、对非少尿患者出现体液过多、球结膜水肿、中心静脉压高于正常，血钾5.5mmol/L，心电图疑有高钾图形等任一情况者。 肾功能衰竭 紧急透析指征： 1）急性肺水肿，或充血性心力衰竭 2）严重高钾血症，血钾在6.5mmol/L以上 或心电图已明显出现异位心律，伴QRS波增宽。 肾功能衰竭 血液净化技术的应用 1、间歇性肾替代治疗（IRRT） 间歇性血透（IHD） 其他IRRT（单纯超滤、血液透析滤过、间歇性腹膜透析、血浆置换和免疫吸附） 2、连续肾脏替代治疗（CRRT） 连续性静-静脉血液滤过（CVVH） 连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF） 肾功能衰竭 间歇性血透（IHD） 是前半个世纪治疗急性肾衰（ARF）的主要模式，是最常用的标准血透模式。 以弥散方式较好地清除小分子溶质（如尿素氮、肌酐、钾离子）和水分。 多用于单纯性急性肾衰。 肾功能衰竭 连续肾脏替代治疗（CRRT）是以缓慢的血流速和/ 或透析液流速，通过弥散和/ 或对流，进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法的总称。 优点：血流动力学稳定，溶质清除率高，胶体渗透压变化程度小，有利于保持水、电解质平衡，更符合生理情况。 能更多地清除小分子物质及炎性介质。 CRRT具有持续低流率替代肾小球滤过的特点，并可在床旁进行急救，适用于危重病例的抢救。 缺点：费用昂贵，24小时不间断医护人员监护和持续使用肝素对出血病例不利。 肾功能衰竭 CRRT的非肾应用指征： 1、全身性炎症反应综合征（SIRS）和败血症 2、心肺体外循环（CPB） 3、急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 4、充血性心衰 5、挤压综合征、横纹肌溶解综合征等 6、其他：肿瘤溶解综合征、内毒素血症、高钠血症、过高温等 有出血倾向及无法纠正的低血压时慎用 CRRT与IHD指征比较 CRRT IHD CRRT IHD 肾指征 ARF+休克 √ ARF I √ ARF+脑水肿 √ ARF II √ ARF+败血症 √ ARF III √ ARF+心衰 √ 非肾指征 心肺旁路手术 √ MODS √ 老年ARF80 √ ARF+ARDS √ 婴儿、儿童ARF √ ARF+肝衰 √ 营养支持 老年人群体格变小、瘦体组织减少、总体水减少、脂肪组织增加、肾小球滤过率下降。这些生理结构的变化，导致老年患者有以下代谢特点： 1、热量代谢：总热量代谢、基础代谢率降低 2、蛋白质代谢：白蛋白的合成率、转化率降低 3、脂肪代谢：随年龄增加，人体总脂肪增加，但老年人血中酯酶含量降低，脂肪处理能力下降 4、糖代谢：老年人对碳水化合物的代谢率下降，糖耐量下降 5、水、电解质变化：水的储备能力减退，应激下容易发生脱水及电解质紊乱 营养支持 应采用联合营养，即肠内营养和肠外营养相结合。 1、总热量：20~30kcal/kg·d 2、脂肪：脂肪乳剂，占总热量的20~30% 3、碳水化合物：2~4g/kg，4~12g葡萄糖配合应用1u胰岛素 4、维生素：老年人应高于年轻人，水溶性和脂溶性维生素 5、矿物质及微量元素：钠、磷、镁、微量元素 6、水：需水量=尿量+不显性失水-内生水量 营养支持 危重患者常伴有肠道运动功能、消化功能及吸收功能的异常，此时提供全量的肠内营养，可能加重患者的肠道功能紊乱，产生严重的并发症。将总热量的20%经肠道供给，肠粘膜既能得到营养，维护肠道结构和功能完整，降低肠源性感染和肠道菌群移位症的发生率。 及时插胃管，以保证营养的供应，预防吸入性肺炎。 肝功能衰竭的支持治疗 饮食 给予低脂肪、低蛋白、高糖类流质或半流质饮食。 护肝药物的应用，抗肝细胞坏死，改善肝功能 肝细胞生长因子（HGF） 补充VitK1，预防出血 积极控制感染，避免肝损药物应用 肝功能衰竭的支持治疗 预防肝昏迷 限制蛋白质的摄入； 调节肠道菌群，促进肠道氨类物质等排出； 补充支链氨基酸以调节血浆支链／芳香族氨基酸比例； 口服乳果糖和庆大霉素／新霉素等 血浆置换（PE）联合血液透析滤过（HDF） 消化道出血 急性胃肠粘膜病变 严重创伤、休克、感染等常引起胃肠粘膜溃疡，出血和坏死，是MODS常见的并发症之一。 主要因胃肠缺血使粘膜上皮细胞变性坏死，又因胃泌素及肾上腺糖皮质激素分泌增多，使胃酸分泌增加H+ 透过粘膜上皮细胞，引起胃肠粘膜出血坏死。 新近有报道胃酸减少肠管