课件：慢性肾功能衰竭合并心力衰竭的治疗与护理.pptVIP

脑利钠肽：可用于急性心衰的临床诊断，对判断预后亦有意义。在慢性肾脏疾病患者，BNP水平与心血管疾病病死率、总病死率和肾脏疾病的进展相关 脑利钠肽是机体应对压力负荷和容量负荷过大产生的心脏保护性激素；ADHF患者血浆脑利钠肽水平显著上升，但即使如此，也无法与此时过渡激活的神经激素相抗衡，外源性给予重组人脑利钠肽可使ADHF患者血浆脑利钠肽浓度上升数倍，增强内源性脑利钠肽的心脏保护作用。 脑利钠肽可扩张ADHF患者的动脉和静脉，降低心脏前后负荷，削弱缩血管神经激素如肾素、醛固酮、去甲肾上腺素和内皮素的缩血管效应，改善患者肾脏血流动力学参数和肾小球滤过功能 。 心肾综合征的分型(Ronco)： 急性心肾综合征（CRS 1型） 慢性心肾综合征（CRS 2型） 急性肾心综合征（CRS 3型) 慢性肾心综合征（CRS 4型） 继发性心肾综合征（CRS 5型） J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539 根据肾小球滤过率和肾脏疾病的严重程度将慢性肾脏疾病分为5期（K/DOQI )： 分期 描述 GFR (ml/min/1.73m 2 ) 1 肾损伤， GFR 正常或增加 ≥ 90 2 肾损伤，GFR 轻度下降 60～89 3 GFR 中度下降 30～59 4 GFR 严重下降 15～29 5 肾衰竭 ＜ 15 (或透析） 慢性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心室肥厚、舒张功能减退和(或）不良心血管事件增加 50％的5期慢性肾脏疾病患者死于心血管疾病 5期肾衰患者心梗后的2年死亡率高达50％，一般人群心梗后的10年死亡率为25％ 慢性肾衰患者较年龄/性别匹配的非肾衰患者心脏性死亡的风险高10-20倍 Am J Kindey Dis 1998;32:S112-9 左心力衰竭的机制 导致左心排血量急剧下降 或充盈障碍引起肺循环压力 骤然升高出现的 急性肺水肿 发生机制 心力衰竭的诱因 感染 心律失常 过重的体力劳动或情绪激动 钠盐摄入过多 妊娠分娩 血容量增加 突发呼吸困难，尤其是夜间阵发性呼吸困难明显，病人不能平卧，只能端坐呼吸。 呼吸急促，频繁，可达每分钟30-40次。 频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰，白色泡沫痰 表情：恐惧，紧张，面色灰白，口唇发绀，烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷等。 体格检查 肺部湿性啰音 心脏体征：第二心音亢进 CKD患者在心梗后更少接受阿司匹林、ACEI和β受体阻滞剂，主要担心肾功能恶化和治疗相关的毒副作用 研究表明：对于血肌酐水平大于210μmol/L的心肌梗死后慢性心衰患者，β受体阻滞剂可延长其生存时间，对eGFR30～45ml/min的患者，卡维地洛和比索洛尔的心脏保护作用消失 ACEI/ARB:约15－30％的重度心衰患者应用ACEI/ARB后出现血肌酐水平显著升高 eGFR60ml/min的患者，ACEI/ARB慎用 eGFR30ml/min的患者，ACEI/ARB禁忌 地高辛：eGFR50ml/min的老年患者，地高辛慎用，检查血药浓度可能是一个重要的辅助手段 醛固酮受体拮抗剂：可引起高钾血症，应与袢利尿剂合用，当eGFR30ml/L时，应避免与ACEI或ARB合用 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 血液滤过或血液透析： 包括单纯超滤、连续缓慢超滤和连续静－静脉血液滤过，常用于药物治疗无效、对利尿剂无反应时 单纯间断超滤可短期内清除体内大量水分，用于治疗急性肺水肿，部分患者在超滤后恢复对利尿剂的反应 缓慢连续超滤适用于顽固性水肿而不伴急性肾衰的患者，可减轻心脏前负荷，提高心肌收缩力 注意维持血流动力学稳定，预防低血压、电解质紊乱 急救口诀 急性左心衰发生后的急救口诀：坐位下垂降前荷，酒精高氧吗啡静，利尿扩管两并用，强心解痉激素添。 急救要点 1 体位；患者取坐位，双腿下垂，15分钟四肢轮扎止血带（宽橡皮，肩以下10厘米，腹股沟下15厘米，每次结扎3个肢体，每肢体15-20分钟，压力稍低于收缩压，应可扪及脉搏），以减少静脉回心血量。 2 吸氧：高流量（6-8升/分）鼻导管给氧或面罩给氧，配合20%-30%酒精湿化氧气吸入，以降低肺泡表面张力。 急救要点 迅速建立静脉通道遵医嘱正确用药： （1）镇静；吗啡（5-10毫克静脉缓注） （2）强心： 西地兰（20-40毫克稀释后静脉推注） （3）利尿：呋塞米（20-40毫克静推2分钟推注完） （4） 扩血管：泵用硝普钠或硝酸甘油 （5）解痉：氨茶碱