课件：血液净化与肾脏替代治疗王芹芹.pptVIP

血浆置换的适应症 血浆置换不是病因治疗，仅能减少致病因子，减轻组织损害。清除炎症介质，清除内毒素，补充中和抗体，稀释毒素。 常见疾病： 急进性肾小球肾炎； IgA肾病； 重症肌无力及危象； 狼疮性肾炎；硬皮病；类风湿关节炎；肝性脑病；甲状腺功能亢进危象；系统性红斑狼疮；风湿病。 血浆置换的不良反应 1.低血容量及低血压：有效循环血量减少，血浆蛋白减少，胶体渗透压下降，或发生迷走神经亢进； 处理：减慢血浆分离速度，补充血容量； 2.高血容量及心功能不全：常见于快速输注20%白蛋白胶体渗透压快速上升； 处理：输注胶体时速度要慢，或改用4%白蛋白； 3.低血钙：应用枸橼酸抗凝所致。 处理：改用肝素抗凝； 4.心律失常：电解质紊乱及心功能不全。 处理：使用抗心律失常药物，纠正电解质紊乱； 血浆置换的不良反应 5.发热反应：发生率1至18%； 处理：使用激素或抗热源药物 6.感染:输入污染血浆造成肝炎； 7.血栓：置换液含抗凝血酶III因子少。 　　处理：使用含ＡＴＩＩＩ的新鲜血浆。 ８.出血：血小板或凝血因子消耗、丢失所致； ９.过敏反应：发生率0至12%； 　 处理：使用激素或抗组胺药物； 10.溶血：膜分离TMP过大引起红细胞机械损伤。 处理：熟练掌握操作技术 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * 这张图说明了CVVH环路。与SCUF相似，只是在过滤器前或过滤器后加入了用于输注置换液的置换液泵。废液袋内的液体量等于从病人体内清除的液体量加上输注的置换液的容量。 这种治疗中使用的原理对于液体清除是超滤（使用废液泵），对于小到中分子溶质的清除是对流。对流也能通过吸附来促进更大分子（例如炎症介质）的清除。 CVVH的主要适应症是尿毒症、伴或不伴液体超负荷的严重酸碱和/或电解质失衡、全身炎症反应综合症（SIRS）、横纹肌溶解，等等。 记住，Ronco的研究提示，CVVH的目标治疗“剂量”是35 ml/kg/hr。因此，如果病人体重为70 kg，置换液流速和脱水速率加起来应该是2450 ml/hr。 *为了提供足够的溶质清除，Ronco研究提示超滤率为35ml/kg/h。 * * 置换液可以在过滤器前或过滤器后输注。 前稀释模式能够稀释过滤器内的血液，降低凝血风险。据认为，这种输入方法能够延长过滤器寿命，在过滤器经常发生凝血的病人中可以考虑使用这种方法，它也可能会减少某些病人对抗凝剂的需求。然而，目前前稀释模式不应该被视为一种治疗选择，但可以作为抗凝处理的辅助方法。 前稀释模式似乎也可以增加可以达到的超滤率（在高容量CVVH中可能特别重要）。然而，对于相同的超滤率，前稀释模式会导致小分子溶质清除率的减少，因为在过滤器血液入口处会发生溶质稀释。在传统的流速（2L/h或更低）下，前稀释模式会导致尿素清除率降低约15%。因此，需要额外的超滤量和置换液以达到后稀释模式下相同的清除率。较高的超滤液流速也会促进大分子溶质的对流性转运。 体外清除率受到可达到的血液流速的限制时，前稀释模式也可以与后稀释模式联合使用， 。 后稀释模式会浓缩过滤器内的血液和增加清除率，因为血液和液体之间的浓度梯度更高。许多医生喜欢采用后稀释模式输入置换液，因为在后稀释模式下抽到的任何血液样本都不会被置换液稀释，这些实验室数值能够用来测量过滤器的效率。它引起的血液浓缩可能会增加过滤器凝血，从而增加抗凝剂的需要量。 CRRT与血液透析、腹膜透析的比较 血液透析 腹膜透析 CRRT 血流动力学的稳定性 水的清除 代酸的纠正 营养支持 炎症介质的清除 溶质清除率 小分子（分子量500) 大分子（分子量500) 血管通路的并发症 对抗凝的需要 复杂性 － ＋＋ ＋＋ － － ＋＋ － ＋ ＋ ＋＋＋ + + + － + + ++ － + ＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋ ++ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋ ＋ ＋＋ 置换液 血液滤过滤液中溶质的浓度几乎与血浆相等，当超滤滤为10-20ml/分时，需补充与细胞外液相似液体，称为“置换液”； 置换液量=同期超滤液量－补液量＋其他途径的液体丢失量（尿、引流、皮肤蒸发、呼吸）； 置换液配方 应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解质基本一致。 成分种类 成分浓度 pH值 渗透压 CRRT置换液配制原则 无致热原 电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标进行个体化调节 缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐 渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方； HCO3-是体内最主要的缓冲剂，碳酸氢盐置换液最符合机体的生理状态，是最理想的置换液。