课件：微小病变型肾病临床特征浙江大学.ppt

（二）对症治疗 1.噻嗪类利尿剂：作用于髓袢升支厚壁段和远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。 2.潴钾利尿剂：作用于远曲小管后段，排钠、排氯，但潴钾，适用于低钾血症的患者。 3.袢利尿剂：作用于髓袢升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力的抑制作用。在渗透性利尿药物应用后随即给药效果更好。 渗透性利尿药：不含钠的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐），250～500ml静脉点滴，隔日1次。少尿患者应慎用 提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白等静脉点滴均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿。但应严格掌握适应证 肾病综合征患者利尿治疗的原则： 不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症 减少蛋白尿: 降低系统血压 ACEI ARB CCB 降低肾小球内压 ACEI ARB 不依赖降压的减少蛋白尿作用 ACEI ARB 作用机理： 通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、减轻尿蛋白 使用原则和方案： 起始足量、缓慢减药、长期维持 1、糖皮质激素 根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可分为 激素敏感型 激素依赖型 激素抵抗型 不良反应：长期应用可出现感染、类固醇性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数可发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理 可用于“激素依赖”或“激素抵抗”的患者，协同激素。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药 2、细胞毒药物 环磷酰胺：最常用，具有较强的免疫抑制作用。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎 剂量及使用方法 氮芥：最早用于治疗NS，治疗效果较佳。因局部组织刺激作用强、胃肠道反应严重、骨髓抑制作用明显，临床已少用 硫唑嘌呤：亦有使用报道，但疗效较弱 4 环孢素 能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症等。 5 麦考酚吗乙酯（mycophenolate mofetil，MMF）在体内代谢为霉酚酸，选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。作为二线用药，对部分难治性NS有效，副作用相对小。 微小病变型肾病 激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者 激素治疗敏感，预后好 膜性肾病 单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单用小剂量环孢素或联合激素 ? ??? 早期膜性肾病疗效相对较好 膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极防治 不同的病理类型NS的相应治疗方案 局灶节段性肾小球硬化 30%～50%患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素治疗[1mg/ kg·d]可延长至3～4个月，效果不佳者可试用环孢素 ? ??? 系膜毛细血管性肾小球肾炎 疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 肾病综合征 （ Nephrotic Syndrome，NS） 浙江大学医学院附属第二医院肾内科 贾金康 讲授主要内容 概述 病因 病理生理 病理类型及临床特征 并发症 诊断与鉴别诊断 治疗 是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征，特征性的临床表现： 大量蛋白尿(≥3.5g/d) 低血浆白蛋白(Alb30g/L) 程度不等的水肿 常伴高脂血症 概 述 诊断必需 由多种不同病理类型的肾小球疾病引起 病 因 肾 病 综 合 征 继发性 原发性 分类 儿童 青少年 中老年 原 发 性 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶节段性肾小球硬化 继 发 性 过敏性紫癜性肾炎 系统性红斑狼疮 糖尿病肾病 乙肝病毒相关性肾小球肾炎 过敏性紫癜性肾炎 肾淀粉样变性 系统性红斑狼疮 乙肝病毒相关性肾小球肾炎 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体肿瘤性肾病 （一）大量蛋白尿 血浆蛋白的通透性↑ 肾小球滤过膜 电荷屏障 分子屏障 受损 原尿中蛋白含量增多 大量蛋白尿 远超过近曲小管回吸收量 (二)低蛋白血症 尿液中大量丢失血浆白蛋白；蛋白分解代谢增加；消化道粘膜水肿，食欲减退，蛋白摄入不足。 激素结合蛋白丢失导致内分泌和代谢紊乱，如血钙和VD水平受到影响，产生骨病等。 免疫球蛋白丢失等引起患者易患感染。 抗凝及纤溶因子丢失等导致患者高凝，深静脉血栓形成。 (三)水肿 低白蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降，水分从血管腔进入组织间隙。 高盐饮食或输入大量生理盐水。 也有学者认为可能是RAS系统激活